sosyal fobi rehberi.

[esintili24]

TEDAVI ILKELERI
Yapilan klinik fenomenolojik çalismalarda sosyal fobinin iki alt tipi tanimlanmistir. Bir çok farkli sosyal durumdan korku duyulan tablo "yaygin SOSYAL FOBI", Üçten daha az sayida sosyal durumdan korku duyulan tablo da "yaygin olmayan" ya da "özgül tip SOSYAL FOBI" Klinik ortamlarda daha sik rastlanan yaygin SOSYAL FOBI'de anksiyete ve yeti yitimi düzeyleri daha yüksek, es tani orani daha siktir

. Özellikle ögrenim basarisinin düsmesi SOSYAL FOBI' si olan gençlerin ögrenimlerini yarim birakmalarina neden olmaktadir

. Is yasaminda da sosyal fobi belirgin islev kaybi yaratmaktadir

.Bu açidan bakildiginda sosyal fobi tanisi konulan kiside korku, kaçinma ve fizyolojik belirtilerin kontrol altina alinmasi, estanili bozuklugun da tedavi edilmesi, yani islev kaybinin en aza indirilmesi için uygun ve etkin bir tedavi yönteminin uygulanmasi önemli bir gerekliliktir.

SOSYAL FOBININ tedavisinde farmakoterapi ve psikoterapötik uygulamalar yer almaktadir.Bu alandaki arastirmalar son yillarda iyice hiz kazanmistir. Bu yazida SOSYAL FOBI'nin farmakolojik tedavisine iliskin ilkeler, kanit olusturan arastirma verileri isiginda incelenecek ve bir tedavi algoritmasi olusturulacaktir. SOSYAL FOBININ tedavisinde yeri olan bilissel-davranisçi tedavi konusu bir sonraki bölümde ele alinacagindan bu bölümde yer verilmeyecektir.

ILAÇ TEDAVILERI

Beta-Blokerler (DIDERAL)
Beta-blokerler ilk kez "sahne korkusu" nun semptomatik tedavisinde kullanilmaya baslanmis ve olgulara dayali etkinligine dayanilarak "gerekli durumlarda", yaygin olmayan-performansa dayali-sosyal anksiyetede halen kullanilmaktadir.

. Bu durumda hedef belirtiler anksiyetenin periferik belirtileridir ( çarpinti, yüz kizarmasi, titreme vb.. belirtiler)

. Beta blokerlere ait kontrollü çalismalardaki sonuçlar, bu ilaçlarin yaygin SOSYAL FOBI'de etkin olmadigi, yaygin olmayan tipte ise kesin bir sonuca varmayi saglayabilecek sayida denek olmamasi nedeniyle üst düzey kanit olusturacak veri elde edilemedigi yönündedir.

. Beta-blokerler astim, diyabet ve kalp hastaligi olanlarda kullanilmamalidir.
Monoamin Oksidaz Inhibitörleri

( BU ILAÇLAR TÜRKIYE'DE BULUNMAMAKTADIR.)

. Bir monoamin oksidaz inhibitörü ( MAOI ) olan fenelzin son yillara kadar SOSYAL FOBI'de etkinligi en yeterli derecede kanitlanmis ilaç olarak kabul ediliyordu

. Özellikle kisiler arasi duyarliligin hem atipik depresyonda hemde SOSYAL FOBI'de ortak bir özellik olmasi, atipik depresyonda etkili olan MAOI grubu antidepresanlari SOSYAL FOBI'de etkili olabilecegini düsündürmüstür.

. Sonuçta, MAOI olan fenelzin ve tranilsipromin, SOSYAL FOBI tedavisinde etkili olmakla birlikte, yan etkileri ve altarnatiflerinin olmasi nedeniyle kullanilmamaktadir.
Geri Dönüsümlü Monoamin Oksidaz Inhibitörleri

Moklobemid ( AURORIX )
. Klasik MAOI'leri yan etki profili nedeni ile geri dönüsümlü MAOI ( RIMA ) grubu ilaçlar gelistirilmistir
. Bu grupta yer alan moklobemid ve brofarominin SOSYAL FOBI tedavisindeki yeri kontrollü çalismalarla arastirilmistir
. Moklobemid ABD'de halen klinik kullanimda olmamasi, daha yaygin arastirmalarin ortaya çikmasini yavaslatsa da, ülkemizde SOSYAL FOBI tedavisi için lisansli bir preparattir .Brofaromin ise önce ABD'de kullanimdan kaldirilmis,son dönemde tekrar lisans almis durumdadir.
. Sonuç olarak,moklobemid, belirgin yan etkisi olmayan, 600-900 mg / gün dozunda kullanilan, SOSYAL FOBI ve estanili depresif bozukluklarda etkili bir ilaçtir
. Moklobemidin SOSYAL FOBI'deki özgül tedavi etkinligi açisindan daha ileri klinik çalismalarinin yapilmasina gereksinim vardir.

Seçici Serotonin Gerialim Inhibitörleri
Seçici serotonin gerialim inhibitörlerinin ( SSGI ) depresyon ve anksiyete bozukluklarinin tedavisinde etkili ve güvenilir ilaçlar olmasi, bu grup ilaçlarin SOSYAL FOBI'nin tedavisinde de arastirilmasina yol açti.Bu alandaki olusturulabilecek arastirmalar 1994'ten bugüne dek hizla sürmektedir.
Paroksetin (SEROXAT, PAXIL, PAXERA vb...)

Paroksetin en genis örneklem gruplarinda arastirilmis ve plaseboya göre anlamli derecede üstün bulunmus bir SSGI'dir.

. Paroksetinin SOSYAL FOBI'de etkinliginin gösterilmesi, olgu sunumlari ile baslamis, iki açik çalismada % 77-83 düzelme bildirilmistir.

. Daha sonra yürütülen plasebo kontrollü çalismalardan ilk esnek dozlu büyük çalismada, 183 hastada ( 20-50 mg / gün ) paroksetin ya da plasebo 11 hafta boyunca kullanilmis, yanit oranlari paroksetinde % 55.0, plaseboda % 23.9 olarak saptanmistir.

. Ikinci çok merkezli esnek dozlu çalismada, 290 hastada 12 haftalik çift - kör paroksetin ( 20-25 mg/gün ) ile plasebo karsilastirilmasi yapildi. Paroksetine yanit % 65.7, plaseboya yanit % 32.4 bulunmustur.

Sonuç olarak, paroksetin tedavisinde 20 mg/gün dozu ile baslanmali,estanili depresyon varsa veya 20 mg/gün ile tedaviye yanit alinamamissa, doz kademeli olarak en yüksek 60 mg/gün olacak sekilde yükseltilmelidir.

Fluvoksamin (FAVERIN)
. SOSYAL FOBI'de kontrollü bir çalismada etkin bulunan ilk SSGI fluvoksamindir.
. Ilk plasebo kontrollü çalismada, 30 hastaya 12 haftalik plasebo veya 150 mg/gün fluvoksamin verildi. Sürenin sonunda fluvoksamine yanit % 46 (n=7), plase boya yanit % 7 (n=1) oranindaydi
.Ayrica, fluvoksamin grubunda yaygin anksiyete, reddedilmeye duyarlilik ve öfke boyutlarinda kontrol grubuna göre daha olumlu bir gidis gözlendi.
. Bir diger çok merkezli çift-kör çalismada ise, fluvoksamin ortalama dozu 202 mg/gün kullanildi. Sonuçta ilaç grubunda yanit % 43, plasebo grubunda ise % 23 oraninda olup, fark anlamli bulundu.Fluvoksaminin yeti yitimi ölçegi puanlari açisindan da plaseboya üstün oldugu görüldü.

Sertralin (LUSTRAL, SERALIN, SERDEP, SELECTRA vb...)
. SOSYAL FOBI'de sertralinin etkinligi 12 hafta süren bir açik çalismada gösterilmis, grubun %80'i tedaviye yanit vermistir.
. Van Ameringen ve arkadaslari tarafindan yürütülen kontrollü bir çalismada 204 hasta 20 hafta boyunca sertralin veya plesebo grubuna alindilar. Sertralin, 50 mg/gün dozunda baslanip,en yüksek 200 mg/gün dozuna çikarildi. Çalisma sonunda ortalama doz 147 mg/gün oldu.Sertraline yanit orani % 53,plaseboya yanit orani %29 idi.
Fluoksetin (PROZAC, DEPREKS, ZEDPREX, FULSAC, FLORAC vb...)
. Fluoksetinin SOSYAL FOBI'deki etkinligini arastiran,kanit düzeyi yüksek kontrollü çalisma sayisi az olsada fluoksetinin olgu sunumu,açik çalismalar ve bir kontrollü çalismaya göre,20-100 mg/gün dozlarinda etkin oldugu belirtilmistir.

Sitalopram ;
Sitalopramin SOSYAL FOBI tedavisinde etkinligine iliskin veriler henüz az sayida olsa da,açik çalismalarda etkinligi bildirilmistir
. Ilk açik etiketli çalismada,22 hastaya 12 hafta boyunca 40 mg/gün sitalopram verilmis, hastalarin %86'sinin tedaviye yanit verdigi belirtilmistir.
. Ikinci çalismada ise,yaygin SOSYAL FOBI ve majör depresyon tanilari konulan 21 hastaya 12 hafta esnek dozlu sitalopram (ortalama doz 37.6 mg/gün) verilmistir.Bu grupta,depresyon belirtilerinin daha hizli, SOSYAL FOBI belirtilerinin ise daha yavas düzeldigi görülmüs.Tedaviye yanit oraninin majör depresyon için % 76.2, SOSYAL FOBI için % 66.7 oldugu bildirilmistir.

BENZODIAZEPINLER
. Benzodiazepinler SOSYAL FOBI'de anksiyetenin semptomatik tedavisi için, kötüye kullanim riski göz önüne alinarak kullanilabilir
. Bir çalismada, alprazolam ( XANAX) ilk 12 hafta içinde plaseboya üstün bulunmus,sekiz hafta sonra bu farkin ortadan kalktigi görülmüstür.
.Klonazepam ( RIVOTRIL)( 2.4 mg/gün) ile yapilan klasebo kontrollü bir çalismada ise,ilacin 10 hafta sonunda plaseboya üstünlügü sürmüstür
. Versiani ve arkadaslarinin bromazepam ve plasebo ile yaptigi 12 haftalik çift-kör çalismada, bromazepam (ortalama doz 21 mg/gün) anlamli derecede üstün bulunmustur.
. Benzodiazepimler SOSYAL FOBI’nin tedavisinde ilk sirada kullanilabilecek bir seçenek olmayip, ancak diger ilk sira ilaçlariyla birlikte anksiyete ve kaçinma düzeyi yüksek hastalarda ilk 4-6 hafta içinde bölünmüs dozlar halinde ( örn.alprazolam,2 mg/gün) kullanilabilir.

VENLAFAKSIN (EFEXÖR XR)
. Serotonin ve noradrenalin geri alimini seçici olarak inhibe eden venlafaksinin SOSYAL FOBI tedavisinde kullanimiyla ilgili açik çalismalarda, 112.5-187.5 mg/gün dozlarinda anlamli düzelmenin görüldügü bildirilmistir
. Venlafaksinin SOSYAL FOBI'de plasebo kontrollü çalismalara ait ilk verilerde plaseboya üstün oldugu bildirilmektedir.
. Venlafaksin, SOSYAL FOBI'si olan ve SSGI'lere yanit vermeyen hastalarda, 75-150 mg/gün ile baslanip,yanit alinamadiginda 225 mg/gün doza kadar yükseltilebilir.

[esintili24]

TEDAVI YÖNTEMLERININ GENEL DEGERLENDIRMESI VE ÖNERILER
. SOSYAL FOBI süregen bir gidisi olan, hastalarin tedaviye geç basvurdugu, islev kaybina yol açan bir anksiyete bozuklugudur
. SOSYAL FOBI'nin genellikle 15 yasindan önce baslamasi nedeniyle tedaviye erken basvuru ve tedavi etkinligi, bireyin daha sonraki yasaminin gidisi ve kalitesini belirleyecektir.
. Klinisyenler, ayaktan tedavi birimlerine basvuran hastalarinin, toplum içi SOSYAL FOBI grubunun küçük ama agir islev kaybina ugramis ve diger psikiyatrik bozukluklardan da yakinan bir kesimi oldugunu göz önüne alarak olgulari degerlendirmelidir.
. Estanin ve özkiyim riskinin olmadigi durumlarda öncelikle bilissel-davranisçi tedavi uygulanmalidir
. Bu karari verirken hastanin motivasyonu,psikolojik zihinlilik düzeyi, yasadigi yerin tedavi merkezine uzakligi dikkate alinmalidir
. SOSYAL FOBI ile birlikte, depresyon, bir baska anksiyete bozuklugu, alkol ya da madde kullanim bozukluklari varsa, psikoterapiyle birlikte farmakolojik tedavi de baslamalidir.
. Farkli tedavi yöntemlerini karsilastirabilmek için kullanilan en nesnel yol "etkinlik boyutu" dur ( effect size ). "Agirlikli etkinlik boyutu" ise her çalisma için örneklem büyüklügüne göre uyarlanmis orandir. Bu sekilde degerlendirildiginde en yüksek etkinlik boyutunun (EB) benzodiazepin çalismalarinda ortaya çiktigi görülmüstür (EB=1). Daha sonra sirasiyla fenelzin (EB=0.98), SSGI'ler (EB=0.68), antikonvülsanlar (EB=0.46), rima (EB=0.41) ve diger ilaçlar-buspiron, beta-blokerler- (EB=0.14) gelmektedir.
. Etkinlikle birlikte, uzun süreli kullanima izin veren özellikleri,yan etki profili,belli avantajlari ya da kisitliliklari da dikkate alindiginda, SSGI'ler ve daha sonraki veriler tamamlandiginda seçici serotonin ve noradrenalin geri alim inhibitörlerinin (SNRI) ilk sira tedavi seçenekleri oldugu söylenebilir
. Ikinci sira tedavi seçenegi olarak da benzodiazepinler, özellikle klonazepam ya da GABA sistemini düzenleyen bir atipik antikonvülsan kullanilabilir.
. Farmakolojik tedavi sonrasinda olumsuz prognoz belirleyicileri arasinda baslangiçtaki belirti siddetinin yüksek olmasi, plasebo kullanilmasi ya da tedaviye geç baslanmasi, alkol kötüye kullanimi,ailede SOSYAL FOBI yüklülügü,yüksek sistolik kan basinci ve nabiz sayisi, B kümesi kisilik bozuklugu sayilabilir.
. Izleme ve nüksetme arastirmalarinda yaygin SOSYAL FOBI'de ilaç tedavisinin en az 12 ay sürmesi gerektigi bildirilmektedir. Ayrica,olgularin %35-65'inin tedaviye yanit vermedigini, tedaviye yanit veren olgularda ise tortu belirtilerin sürdügü bilinmektedir.Bu açidan bireyi mümkün olan en yüksek iyilik haline ulastirabilmek için farkli tedavi stratejilerinin uygulanmasi gündeme gelebilir
. Bunlar arasinda ilaç tedavisinin mutlaka psikoterapiyle birlikte yürütülmesi, antidepresanla birlikte benzodiazepin, beta-bloker,antikonvülsan ya da buspiron kombinasyonu düsünülebilir.
Gelecekte yapilacak tedavi çalismalarinda, örneklemin klinik ortamda sik rastlanan olgulardan, yani estanili psikiyatrik bozukluklarin ve belli düzeyde yeti yitiminin görüldügü, tedaviye dirençli olgulardan seçilmesine ve uzun süreli izleme çalismalarinin yürütülmesine gerek duyulmaktadir.

KAYNAKLAR:
Anksiyete Bozukluklari Tedavi Klavuzu, Editör: Prof. Dr. Rasit Tükel ( Türkiye Psikiyatri Dernegi Yayinlari)

[esintili24]

Şimd okuyamadım ama zamanım olduğunda hepsini okuyacam

Hepsini bilmeme ve bana yarar getirmeyeceğini bildiğim halde

Paylaşım için saol

bilgilerimizi yarıştıralım kim daha çok biliyo yarar olur. ama senin beklediğin yarar kökten çözüm ise işte o olmaz.

[esintili24]

Kökten çözümde buluruz merak etme sen

bahsettiğin kökten çözüm haricinde bir kökten çözüm bulmaya çalış

[maruso_indeba]

yarım dideral iş görüşmelerinde süper sonuç veriyor. denenmiştir. sosyal fobisi olanlar genellikle iş görüşmelerinden önce çok yüksek heyecana kapılırlar kalp dışarı çıkacakmış gibi çarpar terleme felan. yarım dideralden gram heyecan korku kalmıyo. fakat kullanmadan önce mutlaka doktora sormak gerek kalp hastasıysanız kalbinizin durmasına felan yol açabilir. 1 saat önceden içilmesi gerektiğini söyledi doktor. ben 4 saat önce kullandım garanti olsun diye. tam yutarsanız yatağa gömülüp kalabilirsiniz.

[tkn05]

Sosyal fobi, içindeki cenneti cehennem zannederek insanlardan esirgemektir. İçinizdeki cenneti sevdiklerinizden esirgemeyiniz.