ANTİDEPRESAN İLAÇLAR

ANTİDEPRESAN İLAÇLAR

Yrd. Doç. Dr. Selçuk Aslan (V. Dönem Stajer Dr. Ders notları)

Depresyon tedavisinde kullanılan antidepresan ilaçlar kimyasal yapılarına ya da etki düzeneklerine göre sınıflandırılırlar. Antidepresan ilaçlar erken dönem etkileriyle sinaptik değişiklikler ve uzun dönem etkileriyle de reseptörler üzerinde değişiklik yaparlar. Antidepresanların çoğunluğu b-adrenerjik ve 5-HT2 reseptörleri üzerinde down-regülasyon yaparlar.
Antidepresan ilaçların uygun kullanımı hastaların en az % 60-70'inde klinik düzelme sağlar. Etkinin tam başlangıcı birkaç haftalık süreyi gerektirir. Antidepresanlar genellikle benzer etkinliğe sahipken güvenlik ve yan etki profilleri bakımından farklılık gösterirler. Yan etkilerin çoğunluğu değişik nörotransmitter sistemler üzerindeki etkilerine bağlıdır. Antidepresan ilaç seçiminde sedatif etki, antikolinerjik etki, kardiyak fonksiyon üzerine etkisi, aşırı doz durumunda toksisite etkisi göz önünde bulundurulmalıdır. Antidepresan ilaçların etkin uygulanması doğru tanı ile başlar. İlaç seçiminde hastanın genel tıbbi durumu da göz önünde bulundurularak en az risk ve en iyi yan etki profiline sahip bir seçim yapılmalıdır. Depresyon tanısı ve ilaç seçiminden sonra, ilacın yeterli dozda kullanımı çok önemlidir. Çoğu olguda, en az 150-200 mg/g imipramin eşdeğeri doz gereklidir. Hastanın hangi tip ilaca daha iyi yanıt vereceği önceden tahmin edilemez. Major depresyon olgularında, bütün ilaçlar eşit olarak etkili görülmektedir. İlaç seçiminden sonra hekim, doz, kullanım süresi ve alternatif tedavi yöntemlerini de içeren bir plan hazırlamalıdır.
Başlangıç dozu düşük tutulabilir, amaç ilaca karşı olan toleransa karar vermek ve başlangıçtaki yan etki riskini en aza indirmektir. Akut dönemde yetersiz doz ilaç verilmesi tedavinin başarısızlığında en genel nedendir. Sürdürme tedavisi riskin yüksek olduğu dönem için (semptomatik iyileşmenin başlangıcından itibaren 6-9 ay) hastalığın tekrarlamasını önlemek açısından yararlıdır. En az 6-9 aylık tedavi süresi ve bu dönemde terapötik dozun uygulanması önerilmektedir. Depresyon tedavisi sırasında her zaman bu ilaçların hastalar tarafından özkıyım amacıyla kullanılması riski vardır. Özellikle trisiklik, heterosiklik bileşiklerin yüksek dozlarda ölümcül kardiyak yan etkileri vardır. Özkıyım riskinin yüksek olduğu ve hastanın hastaneye yatırılmasının mümkün olmadığı durumlarda, SSRI’lar, venlafaksin veya nefazadon gibi, yüksek dozda alınması durumlarında, görece güvenlirliği olan ilaçlar tercih edilmelidir. Antidepresan sürdürme tedaviının ani kesilmesi relaps, kesilme belirtileri ve hipomaniyi de içeren sonuçlara yol açabilir. Kesilme sendromu riskinden kaçınmak amacıyla ilacın aşamalı olarak kesilmesi gerekmektedir. Antidepresanların etkinlik ve etkilerinin başlaması açısından farkları yoktur. Bazıları yüksek dozda daha toksik ve yan etkileri daha fazladır.
Antidepresanların Klinik Kullanımları
· Duygudurum bozuklukları (major depresyon, BAB-depresif tip,distimi, siklotimi, organik affektif bozukluklar)
· Anksiyete bozuklukları (panik bozukluk, OKB, YAB, fobik bozukluklar, PTSB)
· Yeme Bozuklukları
· Uyku bozuklukları (insomnia, somnambulism, gece terörü, narkolepsi, katalepsi, uyku apnesi, enürezis)
· Çocuklarda DEHB
· Ağrı sendromları (nöropatik ağrılar, başağrısı, migren)
Antidepresanların Tarihsel Gelişimi
1957-1970 TSA (Trisiklik antidepresanlar): İmipramin, amitriptilin, klomipramin
MAOI (Monoaminoksidaz inhibitörleri): Fenelzin, ipraniazid,
1970-1980 NARI (NA geri alım inhibitörleri): Maprotilin, nomifensin, viloksazin
1980-1990 SSRI (Selektif 5-HT geri alım inhibitörleri): Fluoksetin, paroksetin
1990-2000 RIMA (Reversible monoaminoksidaz inhibitörleri): Moklobemid
SNRI (5-HT, NA geri alım inhibitörleri): Venlafaksin
NASSA (NA ve spesifik serotonerjik antidepresan): Mirtazepin
SDARI (Spesifik dopamin geri alım inhibitörleri): Amineptin
Diğerleri: Tianeptin, Trazodon
Antidepresanların Yapısal Sınıflaması
Unisiklikler: Bupropion, reboksetin, fluoksetin, nefazodon, fluvoksamin, venlafaksin, milnasipran
Bisiklikler: Viloksazin, sitalopram, sertralin, nomifensin, paroksetin, trazodon
Trisiklikler: imipramin, amitriptilin, doksepin, trimipramin, klomipramin, desipramin, protriptilin, nortriptilin, opipramol, amoksapin, amineptin, tianeptin
Tetrasiklikler: mianserin, mirtazepin, maprotilin

Antidepresanların Etki Düzeneğine Göre Sınıflandırılması
· Monoaminoksidaz inhibitörleri (MAOI)
a. Seçici olmayan ve geridönüşsüz MAOI
İproniazid, İzokarboksazid, Tranilsipromin, Fenelzin
b. Seçici ve geri dönüşsüz MAOI
Klorgilin (MAO-A)
c. Seçici ve geri dönüşlü MAOI
Moklobemid (AurorixR), Braforamin, Taloksaton, Befloksaton, Cimoksaton
· Monoamin geri alım inhibitörleri
a. Trisiklik antidepresanlar (TSA)
İmipramin (TofranilR), Desipramin, Klomipramin (AnafranilR), Amitriptilin (LaroxylR), Nortriptilin, Dothiepin
b. Trisiklik olmayan antidepresanlar (SNRI)
Venlafaksin (EfexorR), Duloksetin, Milnasipran (İxel 50mg)
· Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI)
Fluoksetin (ProzacR, DepreksR), Fluvoksamin (FaverinR), Paroksetin (SeroxatR), Sitalopram (CipramR), Sertralin (LustralR), Zimelidin
· Serotonerjik ilaçlar
Nefazodon (SerzoneR), Tianeptin (StablonR), Trazodon (DesyrelR)
· Noradrenalin geri alım inhibitörleri (NARI)
Maprotilin (LudiomilR), Reboksetin, Viloksazin, Levoprotilin
· Dopaminerjik ilaçlar
Amineptin (SurvectorR), Bupropion, Minaprin
· a2-adr. res. antagonistleri
Mianserin (TolvonR), Mirtazepin (RemeronR), İdozoksan
· Kısmi 5-HT1a agonistleri
İpsapiron, Gepiron, Buspiron (BusponR)
· GABAmimetikler
Fengabin, Progabin
· Benzodiazepinler
Alprazolam (XanaxR), Adinazolam, Zometapin

1. MAO İnhibitörleri (MAOI)
İzoniazidin bir türevi olan iproniazid 1950'li yıllarda antitüberküloz ajan olarak kullanılmakta iken, antidepresan etkisinin ortaya çıkması üzerine ilk MAOI olarak depresyon tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Kullanımdan 10 yıl sonra tiraminli gıda etkileşimi ile ortaya çıkan hipertansif kriz bildirilmiştir. Bu tarihten sonra piyasadan çekilmiştir.
MAO enzimleri mitokondrial membranlarda bulunur ve biyojenik aminlerin metabolizmasından sorumludur. Presinaptik sinir uçlarında bulunan MAO'lar katekolamin, karaciğer ve barsakta bulunanlar ise gıda ila alınan biyoaktif aminlerin metabolizmasından sorumludur.
MAO-A: SSS, sempatik sinir uçları, karaciğer, barsak ve ciltte bulunur. Serotonin, noradrenalin, dopamin, tiramin, triptamin, oktapamin metabolizmasından sorumludur. Klorgilin (hızlı döngülü BAB-I'de etkili) ve moklobemid ile inhibe edilir.
MAO-B: SSS, karaciğer ve trombositlerde bulunur ve dopamin, tiramin, triptamin, feniletilamin ve benzilamini metabolize eder. Pargilin ve selegilin (MoverdinR) ile geri dönüşsüz olarak inhibe edilir.
Barsak ve karaciğerdeki MAO'ları inhibe eden MAOI'leri ile birlikte tiramin içeren gıdalar (krem peynir dışındaki tüm peynirler, karaciğer, salam gibi fermante sosisler, fermente soyta fasülyesi ürünleri, mata ekstreleri, bazı balıklar, çukulata, kahve, bazı bire ve şaraplar gibi) alındığı zaman, bu aminler katabolize edilmeden kana karışır ve sempatik sinir uçlarında endojen katekolaminlerin salınımına yol açarak hipertansif krizlerin gelişimesine neden olabilir. Bu etki, daha çok tiramin kısmen de feniletilamin gibi diğer biyojenik aminlerin aşırı tüketimi ile ortaya çıkar. Benzer şekilde gıda dışında sempatomimetik ilaçlar da (antiastım ilaçları, anestetikler, L-Dopa, amfetamin, kokain, SSRI, klomipramin gibi) aynı etkiyi yapar.
MAOI'lerinin bu etkileri kullanım kısıtlılığına yol açarken, geri dönüşlü MAOI için bu risk yoktur. MAOI'lerinin kullanımı son yıllarda panik bozukluk, atipik depresyon, mikst anksiyete-depresyon tedavisinde ön plana çıkmaktadır. Atipik depresyonda MAOI'ne yanıt oranı %'71 tir.
Bu ilaçların kullanımı sırasında ortaya çıkan hipertansif reaksiyonlar spontan olabilirse de daha çok MAOI'nin besinlerdeki tiramin veya sempatomimetik ilaçlarla etkileşiminin sonucudur. MAOI anestezi ve analjezi gerektiren hastalarda problemlere neden olabilir. Narkotiklerle etkileşerek, ajitasyon, ateş, baş ağrısı, nöbetlerle ve komayla seyreden öldürücü bir sendroma neden olabilir. Kokain ve epinefrin içeren lokal anesteziklerden kaçınılmalıdır. Elektif cerrahi girişimlerden üç hafta önce MAOI kesilmelidir. MAOI'nin yan etkilerinden ortastatik hipotansiyon, hipertansif reaksiyonlara göre nadirdir. Diğer yan etkiler parasteziler, anoreksi ve pedal ödem ve cinsel sorunlardır.
Geri dönüşsüz MAOI olan fenelzin ve amfetamine benzer etkisi olan ve hidrazin türünden olmayan tranilsipromin yurt dışında sık kullanılan MAO inhibitörleridir. Her iki ilaç ülkemizde yoktur. Son yıllarda MAO-A’ya seçici olarak bağlanan yeni bir MAO inhibitörü olan moklobemid (RIMA) antidepresan olarak kullanılmaya başlanmıştır.
Moklobemid (RIMA): (AurorixR 150, 300mg. tbl) 150, 300 mg tablet formları vardır. MAO’ya geri dönüşümlü olarak bağlanmaktadır. İlaçlarla ve tiramin içeren besinlerle etkileşimi çok düşük/yoktur, ancak bu tip besinleri fazla tüketmemeleri önerilmektedir. Uyku bozuklukları, başdönmesi, huzursuzluk, ajitasyon nadiren KC enzimlerinde yükselme gibi yan etkileri varıdr. Etkin doz aralığı 300-600mg/gündür.

2. Trisiklik (TSA) ve Tetrasiklik Antidepresanlar
Trisiklik antidepresan imipramin antipsikotik ilaçların klinik araştırmaları sırasında bulunmuştur. Grup olarak benzer farmakokinetik ve farmakodinamik özellikler taşırlar. Daha sonra bulunan tetrasiklikler önceleri ayrı bir ilaç grubu olarak tanıtılmışsa da zamanla trisikliklere benzer özellikleri nedeniyle aynı grup ilaçlar olarak kabul edilmektedirler. Trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlar NE ve 5-HTnin nöronal geri alımını inhibe ederler, bu ise sinapsdaki nörotransmiter miktarını artırır. Bu ajanlar, kolinerjik, histaminerjik ve a1-a2 adrenerjik reseptörleri de içeren birçok reseptörü kuvvetle bloke ederler.
Grup olarak tersiyer bileşikler (imipramin, amitriptilin, klomipramin, trimipramin, doksepin,) sekonder bileşiklere göre (desipramin, nortriptilin, protriptilin,) daha fazla sedasyon, ağız kuruluğu, konstipasyon, ortostatik hipotansiyon oluştururlar. Doksepin, trimipramin, amiptiriptirin, kuvvetli H1 ve H2 reseptör blokerleridir. Bu özellikleri ile kaşıntı giderici ve gastrik ülser tedavisinde kullanılırlar. Klinik olarak nortriptilin ve desipramin daha az sedasyon ve daha az antikolinerjik aktivitelerinden dolayı antidepresan olarak tecih edilirler. Desipramin en az antikolinerjik etkisi olan ilaçtır. Bu grup ilaçların subjektif olarak rahatsız edici yan etkileri ağız kuruluğu, konstipasyon, görme bulanıklığı, terleme ve ortostatik hipotansiyon gibi otonomik semptomlar ile, sedasyon, letarji, ajitasyon, tremor gibi MSS semptomlarıdır. Diğer subjektif yakınmalara neden olan yan etkiler taşikardi, kilo alımı ve azalmış seksüel performansdır.

Yan etkiler:
· Antikolinerjik yan etkiler: Sık görülür ancak 1-2 hafta içinde tolerans gelişir. Ağız kuruluğu, kabızlık, görme bulanıklığı, idrar retansiyonu, dar açılı glokomda krizi başlatabilir. Ağır olgularda merkezi antikolinerjik sendromuna (konfüzyon, deliryum)yol açar.
· Sedasyon: Serotonin, noradrenalin ve histaminerjik etkiye bağlıdır. Amitriptilin ve doksepinde yüksek, imipramin, maprotilinde orta, desipramin ve protriptilinde az sedasyon olur.
· Otonomik etkiler: a1 reseptör blokajına bağlı ortostatik hipotansiyon, terleme, çarpıntı ve KB artışı olur.
· Kardiyak etkiler: Taşikardiye ek olarak, EKG’de nonspesifik, ST-T değişikleri, T dalgasında düzleşme, PR-QT aralığında büyüme ve QRS kompleksinde uzama yaparlar. Gerçekte bu ilaçlar kinidin benzeri etki yaparlar (tip 1a antiaritmik ilaçlar olarak kabul edilirler) ancak akut yüksek doz alımda iletim bozukluklarına yol açalar. En ciddi yan etkileri kalp bloğu ve aritmilerdir.
· Nörolojik yan etkiler: Sedasyon ve merkezi antikolinerjik sendrom dışında desipramin ve protriptilin uyarıcı ilaçlardır. (Myoklonik atmalar, dil ve üst ekstremitelerde tremor, konuşma blokajı, parestezi ve ataksi yapabilirler). SSS stimülasyonuna bağlı uykusuzluk, ajitasyon, irritablite, öfori, hiperaktivite, manik alevlenme olabilir.
· Allerjik ve hematolojik etkiler: Nadiren agranulositoz, lökositoz, lökopeni ve eosinofili yapabilir. Tedavinin 4-8. haftalarında ortaya çıkar.
· Endokrin yan etkiler: Daha çok amoksapinde az olarak da diğer tri ve tetrasikliklerde hiperprolaktinemi, galaktore, amenore nadiren olabilir. Erektil disfonksiyon, anorgazmi olabilir. DM hastalarda kan şekerini düşürürler. Kilo alımı H1 blokajına bağlı olarak ortaya çıkabilir.
· Diğerleri: Gastrik irritasyon ile bulantı, kusma ya da kimi zaman karaciğer enzimlerinde yükselme, hepatit ve sarılık olabilir.

Türkiye'de kullanılan Trisiklikler:
İmipramin: (TofranilR 10,25mg draje) NE ve 5-HT geri alımını inhibe eder. Sedatif etkisi diğer trisikliklere göre daha düşük, antikolinerjik ve hipotansif etkisi fazladır. 150-300mg/gün doz aralığında etkindir.
Amitriptilin: (LaroxylR 10, 25mg draje; TriptilinR 10, 25mg tbl) NE ve 5-HT geri alımını inhibe eder. Sedatif, bunaltı giderici ve antikolinerjik etkileri fazladır. 150-300mg/gün doz aralığında etkindir.
Klomipramin: (AnafranilR 10, 25mg tbl, 75mg yavaş salınımlı tbl, 25mg amp) 5-HT ve NE geri alımını inhibe eder. Güçlü bir serotonin geri alım inhibitörüdür. Depresyonlar, OKB'da ve panik bozukluğunda en etkili ilaçlardandır. 150-250mg/gün doz aralığında etkindir.
Opipramol: (İnsidonR, İnsominR, DeprenilR 50mg drj) Potent sigma reseptör ligandı olup antidepresan etkisi azdır. Antiiskemik etkisi olduğu düşünülmektedir. 50-300mg/gün doz aralığında etkindir.
Tetrasiklikler:
Maprotilin (NARI): (LudiomilR 25, 75mg tbl) Norepinefrin geri alımının en selektif inhibitörüdür. Yapısal ve farmakolojik olarak desipramine benzer. En belirgin avantajı, sedatif ve antikolinerjik yan etkilerinin hafif düzeyde oluşudur. En önemli yan etkisi artmış nöbet riskidir. 150-225mg/gün doz aralığında etkindir.
3. Serotonin-Norepinefrin Geri Alım İnhibitörleri (SNRI)
Trisiklik ve terasiklik antidepresanlar, serotonin ve norepinefrinin geri alımını engelleyerek sinaptik aralıkta bu nörotransmitterlerin artmasına yol açarak etki ederler. Ancak bu eski ilaçlar aynı zamanda diğer reseptörleri de etkiledikleri için uyku hali, kabızlık, kilo alımı ve kardiyotokosisite gibi yan etkilere de yol açarlar. SNRI'lar ise yine 5-HT ve norepinefrin geri alımını inhibe eder ancak trisikliklerin tersine, adrenerjik, muskarinik, histaminerjik reseptörlerle etkileşime girmezler.
Venlafaksin: (EfexorR XR, 75 ve 150mg yavaş salınımlı kap) Serotonin üzerindeki etkisi noradrenaline göre 4-5 kat daha fazladır. En sık görülen yan etkisi bulantıdır. Nadir görülen yan etkilerden biri doza bağımlı olan sistemik hipertansiyondur ancak dirençli olmaya eğilimlidir. Venlafaksin alan bütün hastaların kan basıncı tedaviın başlangıcında itibaren takip edilmelidir. Terapötik doz aralığı 75-225 mg’dır. (75-375)
Milnacipran: (İxel) 50 mg –etkili doz aralığı 100-200 mg/gün

4. Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI)
III. grup antidepresanlar olarak adlandırılan SSRI’lar, 5-HT geri alımının blokajı yoluyla, seçici olarak serotonin iletimini artırır ve post sinaptik reseptörlerin sayı ve duyarlığında azalmaya yol açarlar. 1989 yılından sonra depresyonda ve diğer birçok psikiyatrik hastalıklarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Antidepresan etkinlik açısından trisiklerden önemli bir fark göstermemelerine karşın tolerabilite ve yüksek dozlarda bile toksisite açısından TSA'lara üstünlük sağlarlar. Adrenerjik, histaminerjik, muskarinik, reseptörlerle etkileşime girmemeleri nedeniyle trisiklik ve tetrasiklik ilaçların antikolinerjik etkileri, kardiyak yan etkileri, kilo alımı, sedasyon gibi yan etkilerine kıyasla oldukça az yan etkiye neden olurlar. Grup olarak SSRI’ların antidepresan etkinlikleri açısından fark olmamakla birlikte yan etki profilleri ve farmakokinetik özellikleri farklıdır. Genelde görülen yan etkileri; anksiyete, uykusuzluk, bulantı ve ishal gibi GİS semptomları, baş ağrısı, iştah azalması, gecikmiş orgazm ve libido azalması gibi seksüel fonksiyon bozukluklarıdır. Az görülen yan etkileri letarji, yorgunluk, terleme, tremor ve ekstrapiramidal semptomlardır. Laboratuar testlerinde hiponatremi, kolesterol yüksekliği ve kanama zamanında uzama görülebilir. SSRI’ların -özellikle yarılanma ömürleri kısa olan sertralin, paroksetin ve fluvoksamin- ani bırakılmasında tremor, vertigp, ataksi, bulantı, kusma, uykusuzluk, ajitasyon, anksiyete, parestezi, depersonalizasyon, derealizasyon gibi kesilme belirtileri görülebilir. Bu nedenle bu ilaçlar haftada 10mg olmak üzere azaltılarak kesilmelidir. Bu sendrom 2-3 haftada kendiliğinden düzelse de ağır olgularda yarılanma ömrü uzun olan fluoksetin kullanılabilir. Grup olarak SSRI'lar MAOI ile birlikte kullanıldığında hipertermi, rijidite, myoklonus, otonomik belirtiler ve ajitasyonla seyreden fatal bir tabloya yol açabilir.
Fluoksetin: (DepreksR, ProzacR, ZedprexR 20mg kap) Yarılanma ömrü metaboliti olan norfluoksetin nedeniyle 7 güne kadar uzayabilir ve ilacın vücuttan atılması 1-2 aya kadar uzayabilir. Bu etki serotonin kesilme belirtilerinde terapötiktir. Başağrısı, uykusuzluk, sinirlilik, anksiyete, tremor, bulantı, kusma, ishal, istahsızlık, cinsel işlev bozuklukları ve bazı allerjik reaksiyonlara yol açabilir. Etkin doz aralığı 20-80 mg/gün’dür.
Sertralin: (LustralR, SeralinR, SerdepR 50mg kap) Bulantı, ishal ve mide ağrısı gibi GIS yan etkileri sık görülür. 50-200 mg/gün dozlarında etkindir.
Fluvoksamin: (FaverinR 50, 100mg tbl) Bulantı, kusma, kabızlık, iştahsızlık gibi GIS yan etkileri ve cinsel işlev bozuklukları görülür. Etkin doz aralığı 100-300 mg/gün’dür.
Paroksetin: (SeroxatR 20 mg tbl) Hafif antikolinerjik ve sedatif etkileri vardır. Buna bağlı olarak minimal antikolinerjik ve kardiyak yan etkileri olabilir. Daha çok GIS yan etkileri ile uyku hali ve cinsel işlev bozuklukları yapar. Terapötik dozu 20-60 mg/gün’dür.
Sitalopram: (CipramR 20 mg tbl). Anksiyete, ajitasyon bulantı, kusma gibi yan etkiler yapabilir. Terapötik doz aralığı 20-60 mg/gün’dür.
Escitalopram: Cipralex 10 mg tb-etkili doz: 10-20 mg
5. Serotonin modülatörleri
Trazodon: (DesyrelR 50, 100 mg tbl) Yapı olarak trisiklik, tetrasiklik, SSRI ya da MAOI'ne benzemeyen, alprazolam gibi triazolo halkası olan bir antidepresandır. Etkisi 5-HT geri alım inhibitör ve 5-HT2 antagonist etkilerine bağlıdır. Ayrıca histamin reseptör blokajı da yaptığı için güçlü sedatif etkisi vardır. SSS depresanları ya da alkolle birlikte alındığında sinerjistik etki gösterebilir. Yüksek dozda nöbet oluşturmaz. Yaklaşık 800 erkek hastada 1 anormal penil ereksiyonlara neden olur, çoğu olgu spontan düzelir. Priapism gelişmesi durumunda intrakorporal epinefrin uygulanması gerekir. Genel yan etkileri sedasyon ve ortostatik hipotansiyondur. Bazı klinisyenler trazodonu benzodiazepinlere yanıt vermeyen veya ilaç kötüye kullanım riski yüksek olan hastalarda hipnotik olarak kullanırlar. Terapötik doz aralığı 200-300 (50-600)mg/gün’dür.
6. a2-Adrenerjik otoreseptör Antagonistleri
Mianserin: (TolvonR 15, 30mg tbl) Maprotilin gibi tetrasiklik yapısı vardır. a2 adrenerjik otoreseptör blokajı yapar ve NA döngüsünü artırır. NA, 5-HT ve Dopamin geri alımını etkilemez. Antikolinerjik etkisi düşük, sedatif etkisi yüksektir. Toksik etki olarak agranulositoz, aplastik anemi ve artralji yapabilir. Konvülzyon eşiğini düşürebilir. 30-150mg/gün doz aralığında etkindir.
Mirtazapin (NaSSA): (RemeronR 30mg tbl) Yapı olarak mianserine benzer. Presinaptik a2 adrenerjik otoreseptör antagonizması ile NA ve presinaptik serotonerjik terminallerde bulunan a2 adrenerjik heteroreseptör antagonizması ile 5-HT iletimi artırır (NA ve 5-HT üzerinden etki eden diğer antidepresanlar geri alım blokajı ile yaparken mirtazepin bunu farklı etki ile yapar). (a2 adrenerjik oto ve heteroreseptörlerde duyarsızlaşmaya a1 adrenerjik reseptörlerde uyarıya neden olur.) Aynı zamanda, postsinaptik 5-HT2 (anksiyete, uykusuzluk, seksüel disfonksiyon) ve 5-HT3 (GIS sorunları, bulantı) antagonistidir ve 5-HT1'de (anksiyolitik, antidepresan) aktivasyona neden olur. Bu nedenle noradrenerjik ve spesifik serotonerjik antidepresan olarak adlandırılmaktadır. Aynı zamanda antihistaminik etkisiyle sedasyon, kilo alımı ve uyku artışı yapar. En sık görülen yan etkileri uykuda artma, ağız kuruluğu, iştah artışı, kabızlık ve kilo artışıdır. 30-45mg/gün doz aralığında etkindir.
Atipik antidepresanlar
Tianeptin: (StablonR 12,5 mg tbl) Diğerlerinden farklı olarak serotoninin geri alımını artırır. Ağız kuruluğu, kabızlık, kilo alma, bulantı ve ajitasyon gibi yan etkiler yapabilir. Terapötik doz aralığı 37.5-50 mg/gün’dür.

Tablo 2. Türkiye’de kullanımda olan antidepresanlar
Jenerik
adı
Preparat
adı
Form
(mg)
Ortalama
doz (mg/gün)
Azami doz
Trisiklik Antidepresanlar




Amitriptilin
Laroxyl,Triptilin, Libroksil
10, 25
150-200
300
Klomipramin
Anafranil
10, 25, 75
150-200
300
İmipramin
Tofranil
10, 25
150-200
300
Opipramol
İnsidon, Opridon
50
100-200
200
Tetrasiklik Antidepresanlar




Maprotilin
Ludiomil, Maprotil
25, 75
150-225
300
Mianserin
Tolvon
10, 30
90-120
120
Atipik Antidepresanlar




Trazodon
Desyrel
50, 100
300-400
500
Tianeptin
Stablon
12,5
25-37,5
37,5










Serotonin Gerialım Engelleyicileri (SSRI)




Fluoksetin
Prozac, Depreks, Zedpreks, Fulsac
20
20-60
60
özel durumlarda: 80
Sertralin
Lustral, Seralin, Serdep
50
50-150
200
Fluvoksamin
Faverin
50, 100
150-300
300
Sitalopram
Cipram
20
20-60
60
Escitalopram
Cipralex
10
10-20
20
Paroksetin
Paxil, Seroxat
20
20-50
60
Serotonin Noradrenalin Gerialım Engelleyicileri (SNRI)




Venlafaksin
Efexor XR
75, 150
150-225
300
özel durumlarda: 375
Milnacipran
IXEL
50
100-200
200
özel durumlarda: 400
Noradrenejik reuptake inhibitorleri (NARI)
Reboxetine
Edronax
4
8
10
Noradrenerjik ve Spesifik Serotonerjik Antidepresanlar (NaSSA)




Mirtazapin
Remeron
30
30-60
90
Geridönüşlü Monoaminoksidaz Engelleyicileri




Moklobemid
Aurorix
150, 300
300-600
900



DUYGUDURUM DÜZENLEYİCİLER
Psikiyatrinin tüm alanlarında olduğu gibi BAB'ta da etkin tedavi arayışları sürmektedir. Bu grup ilaçların etkinliğinden sözederken yalnızca kesitsel iyileşme ve atakların önlenmesi değil, -bazı belirtilerin subsendromal düzeyde olsa remisyon döneminde de sürme riskine karşın- sosyal yaşamı ne kadar etkilediği de düşünülmektedir.

A-Lityum (LithurilR 300mg)
Lityum, 1840'da tıpta kullanılmaya başlanmış, doğada bulunan alkali bir metaldir. 1873'de mani, daha sonra da depresyonda tedavi edici olduğunu bildiren olgu sunumlarından sonra, lityum içeren kayak sularının birçok hastalığa iyi geldiği şeklinde yanlış bir inanış doğmuştur. 1940'da hipertansif hastalarda sodyum yerine lityum kullanılmaya başlanması ile birlikte lityum toksistesi gelişmiş ve ölümler olmuştur. Bunun üzerine lityum piyasadan kaldırılmıştır. 1949'da hayvanlarda lityum enjeksiyonun letarjiye neden olduğunun bildirilmesi üzerine bu konudaki çalışmalar artmış ve manik epizodda etkili olduğu, 1950-1960'da ise BAB'da profiliktik etkisi olduğu tespit edilmiştir. Duygudurum Dengeleyici (DD) adıyla psikiyatrideki yerini alması ise 1980'li yıllarda olmuştur.

Klinik Kullanım
Lityum, mani atağının tedavisi dışında Bipolar bozuklukta koruyucu olarak (DSÖ'ne göre 2. manik atakda başlanır), yineleyici depresyonlarda ve siklotimide DD olarak, Şizoaffektif Bozuklukta antipsikotiklerle beraber, tedaviye dirençli depresyonlarda antidepresanlarla birlikte, antipsikotiklere dirençli şizofreniklerde antipsikotiklerle birlikte, yineleyen ağır saldırgan davranışlar gösteren kişilerde, duygudurum oynamaları gösteren kişilik bozukluklarında, alkolizmde kullanılabilir.
Akut manide ve BAB-depresyonda %80, BAB profilaksisinde %50-80 etkinliği vardır. Manide akut tedavi genelde hastanede yapılır. Ancak işbirliği iyi olan hipomanik hastalar ayaktan izlenebilir. Lityumun DD etkisi tedavinin 5-14. gününde ortaya çıktığı için, manik belirtilerin hızlı kontrolünün gerektiği durumlarda (tedavinin ilk günlerinde, 1-3 hafta için) ek antipsikotikler ya da benzodiazepinler kullanılır. Elektrokonvülsif terapi de akut manik semptomlarda dramatik düzelme sağlar. Bununla birlikte maninin gerçek tedavisi lityum ile yapılır. Akut mani semptomlarını kontrol altına almasının yanı sıra relaps riskini de azaltır.
Tedaviye başlamadan önce BUN ve serum kreatini, açlık kan şekeri elektrolitler, TFT, EKG, tam kan sayımı, gebelik testi yapılmalıdır. En çok lityum karbonat kullanılır. Yaşlılar ve böbrek hastalığı olanlar dışında genelde 300mg tid şeklinde başlanır. Terapötik indekslerinin düşük olması nedeniyle doz ayarlaması, son ilaç dozundan 10-12 saat sonra bakılan kan düzeylerine göre yapılır. Akut mani tedavisinde lityum kan düzeyi 0.8-1.2/1.6 mEq/lt, koruyucu tedavide 0.6-1.2 mEq/lt olarak ayarlanmalıdır. 2 mEq/lt üzerinde toksik belirtiler başlar. Tedavinin ilk ayında her hafta, 2. (ya da 3.) ayda 15 günde bir, kan düzeyi stabilizasyonundan sonra da her 3-6 ayda bir ölçüm yapılmalıdır. Bölünmüş dozlarda verilmesi önerilmektedir. Çünkü tek doz verildiğinde doruk lityum kan seviyesi, minimum kan seviyesinden 4 kat fazla olabilir ve bu da toksisiteye yol açabilir. Hatta bölünmüş dozlarda bile verildiğinde doruk kan düzeyi, minimum düzeyin 2 katı olabilir. Bu da yaşlılarda daha risklidir. Lityum renal yetmezlik, hipotriodizm ve nadiren hipertriodizm yapabilir, bu açıdan tiroid ve böbrek işlevlerinin takibi gereklidir.

Etki Düzeneği
· Tuberoinfundibular yolda dopamin düzeyini ve dönüşümünü artırır.
· Dopamin reseptör aşırı duyarlılığını azaltır (maninin katekolamin sistemindeki aşırı duyarlılık ile ilgil olduğu görüşü ile uyumludur):
· Hipokampus gibi bazı beyin bölgelerinde serotonin salınımını artırır. (Triptofan geri emilimi ve postsinaptik reseptör etkinliğini artırarak). Bu anlamda serotonin agonisti gibi işlev görür. Yine uzun süreli kullanımda presinaptik reseptör duyarlılığını azaltır ve negatif geribildirim azalmış olur. Hipokampusta serotonin reseptör sayısı ve serotonin salınımı artar (SSRI'larında antimanik etkisi olabilir mi?).
· Pre ve postsinaptik a ve b-adrenerjik reseptörleri karmaşık biçimde etkiler. a2 reseptör duyarlılığı azalır be da noradrenalin salınımını artırır.
· Eritrositlerde asetil kolin düzeyini artırır. Bu da kolinerjik-adrenerjikl dengesizliğin DDB'da etkili olduğu görüşüne uyar (Kolinerjik etkinliğin noradrenerjik etkinliğe oranla düşük olması mani, tersi ise depresyona yol açar).
· GABA katekolamim etkiniğini azaltır. Lityum, karbamazepin ve valproat GABA etkisini artırır.
· Nörotransmitterlerin hücre içi bilgi taşıma sisteminin işlevinden etkilendiği bilinmektedir. Lityum da ikincil ulakların işlevini etkiler (sinyal transdüksiyon sistemi). İnositolün yıkım ve sentezinden sorumlu olan inositol fosfatazları nonkompetetif olarak inhibe ederek hücrelerin bu sistemi kullanan nörotransmitterlere yanıtını azaltır.
· Aynı sistem içinde Protein kinaz C etkinliğin azaltır. 1-2 haftad açıkan bu etkiye bağlı oarak hücre içi kalsiyum mobilizasyonu değişir ve hücre içi kalsiyum azalır. Kalsiyum kanal blokörlerinin de net etkisi hücre içi kalsiyumun azalmasıdır.
· Yine ikincil ulak olan ve noradrenalin ile çalışan cAMP birikimini azaltır.
· Mg ile yarışarak vazopresin inhibisyonu ve tirotiropine duyarlı adenilat siklaz inhibisyonuna neden olur. Lityuma bağlı nefrojenik diabet insipitus ve hipotiroidizmin nedenidir.

Yan Etkiler
En sık görülen yan etkiler, bulantı, iştahsızlık, kusma, ishal gibi GIS belirtileri (bölünmüş dozlar ve yemekle birlikte alım), kilo alımı, tremor (ince tremor olup tedavinin ilk haftalarında ya da doz artımında daha fazla olur, bölünmüş dozlarda verilmesi ve dideral 30-160mg kullanılabilir, aşırı olduğunda toksisiteden şüphelenmek gerekir), yorgunluk ve bilişsel bozukluklardır.
Bilişsel Bozukluklar
Bilişsel bozukluklar zihinsel yavaşlama, dikkat ve konsantrasyon güçlüğü, başağrısı, daha nadir olarak da ekstrapiramidal belirtiler, ataksi, vertigo, disartri, nistagmus, kaslarda fasikülasyonlar ve konfüzyona kadar giden nörotoksisiteye yol açabilir. Bu nörotoksisite ateş, cerrahi girişimler, böbrek yetmezliği ve tuz alımında azalma ve yaşlılık ile bazı ilaç kombinasyonlarında artar. Bu belirtiler daha çok 3mEg/lt düzeylerinde görülür.
· Renal Etkiler: Sıklıkla poliüri ve sekonder polidipsiye neden olur. Poliüri (3Lt) lityumun ADH'nın etkisini antagonize etmesinden sonuçta distal tüplerde sıvı rezorpsiyonunun azalmasından kaynaklanır (ADH eksikliği yoktur by nedenle dışardan ADH verilmesi etkisizdir). Sıvı replasmanı, günlük ilaç dozunun tek seferde alınması ya da tiazid ve K tutan diüretikler verilebilir. (bu durumda lityum dozu yarıya indirilmelidir). Genelde tedavinin başında ortaya çıkan poliüri kısa sürede düzelir. Ancak bazı olgularda ilerleyerek, Dİnsipitusa yol açar. Bu olgular poliüri ve sıvı kısıtlamasına karşın idrarı konsantre edememe ile kendini gösterir. Lityum kesilmeli ya da tiazid, amilorid gibi diüretikler başlanmalıdır.
Lityumun nadir görülen ancak en ciddi renal etkisi yapısal böbrek hasarıdır. Fokal glomeruler atrofi, tübüler atrofi ve interstisiyal fibroz görülür. Bu nedenle lityum kullananlarda her 6 ayda bir böbrek fonkisyon testleri yinelenmelidir.
Lityum metabolize edilmeden böbreklerden atılır. Glomeruler filtrata geçen lityumun %70-80'i proksimal tüplerden ve Henle kulpundan geri emilir. Bu geri emilim sırasında lityum iyonları sodyumla kompetisyona girer. Bu nedenle hiponatremiye yol açan aşırı terleme, kusma ishal durumlarında ve sodyum diürezinde lityum kan seviyesi artar ve toksisite gelişebilir. Yine atılım hemen hemen tümüyle böbreklerde olduğu için böbrek yetmezliğinde de toksisite beklenebilir.
· Tiroid Bezi Üzerindeki Etkileri: Lityum tiroid hormonu sentezini bloke eder. Ayrıca T3 ve T4 salınımı, bunların periferik yıkımını, TSH etkisini ve tirozinin iyonizasyonunu etkiler. Normal doz aralığında kullanan kişilerin 1/3'ünde benign, diffüz ve toksik olmayan guatr oluşur. Genelde ötiroid nadiren hipotiroid olurlar (%5), TSH'da hafif artış olur. Bu hastalarda ilaç kesmek yerine tiroid hormonları eklemek gerekebilir. Bu nednele lityum kullanankişilerde 6 ayda bir TFT yapılmalıdır.
· Kardiyak Etkiler: Hücre içinde K ile lityumun yer değştirmesine bağlı olarak EKG'de T dalgasında düzleşme gibi hipopotasemide görülen kalp değişikliklerine benzer bulgulara yol açabilir. Bu benign bir tablo olup ilaç kesilmesi ile düzelir. Yine sinüs nodülünün pacepaker aktivitesini baskıladığı için sinüzal disritmiler ve senkoplara yol açabilir ve hasta sinüs sendromunda kontraendikedir. Nadiren ventriküler aritmiler ve yetmezlik yapabilir.
· Dermatolojik Yan Etkiler: Foliküler, makülopapüler erüpsiyonlar (doz ayarlaması ve topikal preparatlar yeterlidir), pretibial ülserasyonlar ve psörüaziste kötüleşme ile alopesi (ilaç kesilmesi ile geri döner) yapabilir.
· Teratojenik etkisi: İlk trimesterde lityum kullanan annelerin bebeklerinde %10 konjenital malformasyonlar bildirilmiştir. Sıklıkla kardiyak (Ebstein anomalisi) anomaliler olur. Yine süte geçerek bebekte latarji, siyanoz, anormal refleksler ve hepatomegali yapabilir.

B-Karbamazepin: (TegretolR 200mg tbl ve 200, 400mg CR tbl)
Psikiyatride akut mani, depresyon, epileptik nöbetlere bağlı psikiyatrik semptomlarda, şizofreninin akut ataklarında antipsikotiklerle birlikte ve şizoaffektif bozuklukta kullanılır. Lityuma yanıt vrmeyen olgularda tedaviye karbamazepin eklenebilir (Nörotoksisite ve renal klerensin azalmasına bağlı olarak lityum kan düzeyi artar). Manide ve BAB koruyucu tedavisinde lityum kadar etkili olduğu ileri sürülmektedir. Hızlı döngülü ve atipik olgularda lityumdan üstündür. Başlangıç dozu 400-600mg/gün'dür. Kan düzeyi ile kliniketki arasında korelasyon kesinleşmemeiştir. Genel olarak 4-12mgr/ml etkin kabul edilir ve klinik etki 3-15 günde ortaya çıkar. Tedavinin başlangıcında tam kan sayımı, KCFT, BFT yapılmalıdır. Bk 3000; Htc % 32; trombositler 100.000/mm3; Hb 11gr’ın altındaysa kontrendikedir.
Orta düzeyde anemi, lökopeni, trombositopeniye neden olabilir. Bu nedenle ilk 1-2 ay içinde haftada bir kez CNC yapılmaldır. Yan etkileri bulantı ve kusma, döküntü (%10), diplopi, sedasyon, baş dönmesi, ataksi, nadiren Steven-Johnson sendromu, hepatit, aplastik anemi, agranülositozdur.

C-Valproik Asid (Valproik asit, ConvulexR 150, 300, 500mg kap; Na-Valproat, DepakinR 200, 500mg tbl, 200mg/ml sol; Valproik asit ve Na-Valproat, Depakin CRR 500mg yavaş salınım tbl)
Psikiyatride BAB ve ŞAB'da kullanılır. Endikasyonları karbamazepin gibidir. 500-750mg/gün ile başlanır genelde 900-3000mg/gün dozlarında 50-100 mgr/ml kan düzeylerinde kullanılır ve klinik etki 5-15 günde ortaya çıkar. Karaciğerde metabolize edilir. Yan etkileri bulantı, sedasyon, perorbital ödem, diplopi, yorgunluk, ellerde tremor, kilo alımı, hafif alopesi ve KCFT'de bozulmadır. Nadir görülen yan etkisi fatal hepatittir. Bu nedenle ilk ay haftada bir daha sonra 3-6 ayda bir KCFT bakmak gerekir.
D-Diğerleri
Lamotrijin (LamictalR 25,50,100mg tbl), gabapentin, klonazepam, klonidin, kalsiyum kanal blokörleri (nimodipin, verapamil).


ELEKTRO KONVÜLZİF TEDAVİ (EKT)
Elektrik akımıyla konvülzif nöbet oluşturma esasına dayanan bir tedavi yöntemidir.
EKT yöntemi, antidepresanlardan ve antimanik ilaçlardan daha önce kullanılmaya başlanmıştır. 1933 yılında Meduna, Budapeşte’de kardiyazol adlı ilacın yarattığı konvulzif nöbetlerin şizofrenik hastaların alevlenme döneminin yatışmasında olumlu sonuçlar doğurduğunu göstermiştir. 1938 yılında Cerlleti ve Bini elektrik akımıyla konvülziyon oluşturmuşlar ve bu yöntemin zamanla manik, psikotik eksitasyon tabloları ve ağır depresyonu iyileştirebildiği gözlenmişdir. Zaman içinde de bu uygulama geliştirilmiştir.
Geçmişte daha uzun süre ve sürekli akım veren (sine wave) cihazlar kullanılırken, günümüzde kısa süreli tekrarlayan akım veren cihazlar (brief pulse) kullanılmaktadır. Bu amaçla kullanılan modern EKT cihazları, O,1-O,2 saniye zaman periyodu ile saniyede 30-100 frekansında kısa dalgalar üretir.
Günümüzde EKT halen değerini korumaktadır. Diğer yöntemlerden yanıt alınamadığı ya da hamilelik dönemi vb. gibi hastanın ilaç kullanamadığı durumlarda ya da hızlı yanıt gereken intihar tehdidi gibi acil durumlarda tercih edilmektedir. EKT genellikle bir çok antidepresan ilaçtan daha fazla etkilidir ve etkisi hızlı ortaya çıkar. Bu yöntemde konvulzif etki yaratan dozun üzerindeki uyarma dozlarının antidepresan etkide rol oynadığı ileri sürülmekte ve bilateral uygulamalarda konvülziyon eşiğinin üstü herhangi bir uyarı (supra konvülzif uyarı) yeterliyken, unilateral sağ hemisfer uygulamalarında konvülziyon eşiğinin en az 2,5 katı suprakonvülzif uyarı gerekli görülmektedir.
Ancak EKT uygulaması bitirildikten sonra da, olası nüksleri önlemek amacıyla, antidepresan tedaviye ilaçlarla devam edilmelidir.

EKT UYGULAMASI
I-Uygulamaya hazırlık dönemi:
Genel fizik muayene yapılır.
Nörolojik muayene yapılır ve gerek görülürse EEG , BBT ve MRI planlanır.
EKG ve PA akciğer filmi çektirilir.
Anestezili EKT uygulaması planlanmışsa, hasta anestezist tarafından da değerlendirilmeli ve gerekli tetkikler planlanmalıdır.
Anestezik madde ile etkileşime girebilecek ilaçlar ya da hipotansiyon geliştirme riski olan ilaçlar kesilmelidir.
EKT uygulaması öncesi hastanın 5-6 saatlik bir oral besin alımı yasaklanır. Uygulama öncesi defekasyon ve idrar ihtiyacını gidermesi sağlanır.
Uygulamadan yarım saat önce kas içi ½ ya da 1ampul (1mg/kg) atropin yapılır. Bu ilaç antikolinerjik etkisiyle ağız ve boğaz salgılarını azaltır ayrıca bradikardi oluşmasını engeller.
Hastanın takma dişleri, protezleri çıkarılır. Hastadan gazlı bez ya da plastik bir tamponu ısırması istenir
Elektrotların yerleştirileceği bölgeler alkol ile temizlenir. Akım geçirgenliğini artırmak için tuzlu su ya da özel jel uygulanır.
II- Anestezi altında yumuşatılmış EKT uygulaması hazırlık dönemi:
Kas gerilmesine bağlı kırık gibi komplikasyonları, hipertansiyonun yol açabileceği kardiyo vasküler sorunları ve hastanın uygulama öncesi yaşayabileceği panik ve korku gibi duyguları önlemeye yönelik bir yöntem olup, dünyada genellikle bu tür bir uygulamalar yapılmaktadır.
Hasta beyinde oluşacak nöbetin izlenmesi amacıyla EEG ve diğer yaşamsal işlevler yönünden de EKG, solunum vb. yaklaşımlar yönünden monitorize edildikten sonra, anestezi verilir.
Anestetik madde en düşük dozda verilir. Tiopental (Pentotal), propofol (Diprivan) gibi ilaçlar kullanılır. Kas gevşetilmesi için süksinil kolin gibi süratle etki gösteren depolarizasyon blokeri bir madde (iv) olarak kullanılır (yetişkinlerde 60mg civarında) ve kas gevşetici anestezi sonrasında verilir. Tam gevşeme olduğu, kas fasikülasyonlarının gözlenmesiyle anlaşılır.
Tam kas gevşemesi oluştuğunda EKT uygulanır ve nöbet EEG ile izlenir. Ancak anestetik madde konvülziyon eşiğini yükselttiği için elektrik akımı voltajı, anestezisiz uygulamaya oranla biraz daha yüksek verilmelidir. İşlem öncesinde pozitif basınçlı okijen maske yardımıyla verilmelidir. Endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. İskemik kalp hastalığı olanlarda oksijenasyon uzun süre yapılırsa hipokarboksiye ve sonuçta nöbet süresinin uzamasına neden olabileceği hatırlanmalıdır (Işık 1991).
III-EKT uygulanması:
EKT aygıtının iki elektrotu, her iki fronto-temporal bölgeye yerleştirildikten sonra, 80 ila 110 volt akım, 0,1 ila 0,3 saniye süreyle beyinden geçirilerek, hastada jeneralize tipte konvülzif bir nöbet oluşturulmaya çalışılır.
Eğer tam bir nöbet oluşmamış ise, elektrot konulan bölgeler bir daha temizlenir, hastada dehidratasyon durumu varsa sıvı desteği yapılır, nöbet eşiğini etkileyen ilaç alıp almadığı tekrar gözden geçirilir. Tüm bunların olağan olduğu izlenirse, ancak o zaman akım şiddeti / süresi arttırılır.
Anestezisiz uygulama yapmak zorunda kalınmışsa, hastanın tonik-klonik kasılmalar esnasında zarar görmesini önlemek amacıyla omuz başları ve eklem yerlerinden yumuşakça tutulması gerekir. Hastanın çenesi, olası çıkıkları önlemek amacıyla, alttan desteklenir.
Bilateral uygulamada elektrotlar frontotemporal bölgeye uygulanırken, unilateral uygulamada nondomiant hemisifer üzerinde ve bir elektrot frontotemporal bölgeye diğeri ise mastoid kemik üzerine yerleştirilir

EKT ETKİ DÜZENEĞİ:
Bu gün EKT nin etki düzeneğinin, doğrudan bu yöntemin beynin biyokimyası ve fizyolojisi üzerine olan etkilerine bağlı olarak ortaya çıktığına inanılmaktadır. EKT’nin monoaminerjik sistem üzerine olan etkisi önemlidir. EKT’nin antikonvülzan etkisi ile “limbik kindling” aktivitesini baskılayarak etki ettiğini akla getirmektedir. Gerçekte EKT nin etki düzeneğinin anlaşılmasını zorlaştıran bir nokta, EKT nin hem antidepresan, hem de eksitasyonu yatıştıran antimanik etkilerinin bir arada bulunmasıdır.



EKT ENDİKASYONLARI
KESİN ETKİNLİK
SINIRLI ETKİNLİK
Orta, ciddi ve kronik depresyonlar
Histrionik özellikleri yoğun olanlar
Psikotik gidiş gösteren depresyonlar (hezeyanlı ya da stuporlu depresyon)
Paranoid kişilik özellikleri taşıyan hastalar
İntihar olasılığı ya da yemek reddi gibi acil müdahale gerektiren durumlar

Hastalık seyrinin değişken olduğu hastalar

Yaşlılık dönemindeki psikotik özellikli depresyonlar
Akşamları kötüleşme şeklinde diürnal değişiklik izlenenler
İlaç kullanamayan hastalar; (Örneğin, hamilelik vb.durumlar,)


Daha önceki epizodlarda, sadece EKT’ye yanıt vermiş hastalar,

İlaçla kontrol edilemeyen manik hasta




EKT KONTRENDİKASYONLARI
KESİN KONTRENDİKASYONLARI
GÖRECELİ KONTRENDİKASYONLARI
Kafa içi basıncını arttıran durumlar (beyin tümörleri)
Kolinesteraz seviyesinde düşüklük
Serebral enfarkt
Karaciğer hastalıkları
Akut ya da son iki yılda geçirilmiş myokard enfarktüsü
Malnütrisyon
Kardiyak aritmiler
Porfiri
Akut kalp yetmezlikleri
Glokom

Not; gebelik ve epilepsi kontrendikasyon oluşturmaz



EKT YAN ETKİLERİ
· Uzamış apne
· Baş ve sırtta adale ağrıları (kas gevşetici verilebilir)
· Geçici bilinç bulanıklığı (konfüzyon): tedaviyi takiben yoğundur,
her hastada yoğunluğu ve süresi değişkenlik göstermektedir. Birkaç saate kadar uzayabilir. Çok sık yapılan EKT uygulamaları ile artar. Yaşlılarda ve beslenme yetersizliği olanlarda sıktır. Tedaviye birkaç gün ara verilmesi yararlı olacaktır.
· Bellek bozukluğu (amnezi): EKT seansları sürdüğü günlerde
yoğundur. Tedavi tamamlandıktan sonra 2 aya kadar uzayan bir dönemi hasta kısmen anımsamayabilir. Hastaya tedavi ekibi yapılan işlemleri ve “şu kadar süredir hastanedesiniz” gibi sürekli hatırlatmaları yapmalıdır.
· Kırık ve çıkıklar: kas gevşemesi yapılmadan tatbik edilen EKT
uygulamalarında rastlanır. En sık çene çıkıkları, vertebra gövdesinde kompresyon kırıkları, kot kırıkları görülebilir. Daha nadir olarak ani kasılma sırasında femur ve humerus başı kırıkları görülebilir. Tanı adyografi ile konur.


EKT UYGULAMASIYLA İLİŞKİLİ OLASI RİSKLER;
*EKT’nin kardiyovasküler sisteme etkisi; EKT sırasında
hemodinamik işlevlerde önemli bir değişim oluşur.
Elektrik uyarısını takiben parasempatik tonus artar ve bradikardi ya da asistol izlenebilir ve bu durum birkaç saniye sürebilir. Asistol eşik altı nöbete neden olan uyarılarla da ortaya çıkabilir. EKT öncesinde beta adrenerjik bloker kullanan hastalar bu konuda risklidir. Bradikardisi olan hastada, atropin gibi antikolinerjik ilaçlar yardımcı olur.
EKT ile nöbet başladıktan sonra kalp hızı artar 140-160/dk kadar yükselebilir. Bu sırada kan basıncı da 220 ya da 260/120 ya da140 mmHg kadar yükselebilir. Bu yükseklik nöbet sonrasında 20 dakika sürebilir. Kalp hızındaki artış, hazırlık düneminde yapılan atropin’in etkisiyle daha da fazla olabilir. Bu nedenle bir çok uygulamada atropin başlangıçta yapılmamakta, ihtiyaç duyulursa daha sonraki uygulamalarda yapılmaktadır. Beta blokerlerin öncesinde kullanılması bu hemodinamik değişimleri bir miktar sınırlandırabilir.
Myokard enkarktüsü geçirme riski yüksek olan, aritmi riski olan hastalar da riskli gruptadır. Birçok vakada EKT nin yol açtığı değişimler müdahale gerektirmez ancak bazen acil girişim gerektiren sorunlara yol açabilir, bu nedenle acil girişim için gerekli gereçler odada hazır olmalı ve EKT ekibi bu girişim yöntemlerini iyi bilmelidir.
EKT genel anestezi ile uygulandığı zaman anestezi hafif düzeyde olsa bile, bir ölüm riski getirmektedir. EKT uygulaması ile ilişkilendirilen ölüm oranı azdır.
Bilişsel sorunlar; EKT her hasta üzerinde farklı bilişsel bozulmaya yol
açar. Bazı hastalar sadece EKT sonrasında kısa bir dönemi hatırlamazken, bazı hastalarda tedavi periyodunda tam bir bilinç bulanıklığı ( konfüzyon) oluşabilir. Nöbet sonrası (post-iktal) dönemde ortaya çıkan konfüzyon ve ajitasyon hastanın tespit edilmesini ve sedatif ilaçlar yapılmasını gerektirebilir. Bu nedenle kısa etkili benzodiazepinler ya da antipsikotik ilaçlar uygulanabilir. EKT tedavisinin sık tekrarlar ile yapılması, post-iktal konfüzyonu artırır.
Bellek kaybı anterograd ve retrograd olabilir. Bu EKT nin bir yan etkisi olup, klinik etkisine bir katkısı yoktur ve bazı hastalarda birkaç ay sürebilir.
Elektrot yerleşimi amnezi ortaya çıkmasında önemli bir etkendir. Bilateral yerleşim geçici bellek kaybına neden olurken, nondominant hemisifere unilateral uygulama bellek konusunda daha az soruna yol açmaktadır.
Beyin hasarı olasılığı konusu; EKT nin ya da tekrarlayan kısa epileptik nöbetlerin beyinde yapısal bir hasara yol açtığına dair elimizde geçerli bilgi yoltur. Ancak uzamış nöbetlerin beyin hasarına yol açtığı bilinmektedir. Status epileptikus sırasında gelişen beyin hasarı, daha çok hipoksiye bağlıdır. EKT neden olduğu nöbet ortalama 45-90 sn arasında sonlanmaktadır. MRI çalışmalarında EKT nin beyin hasarı oluşturduğuna dair bir kanıt bulunmamıştır.
Spontan konvülzif nöbet olasılığı; EKT tedavisi sırasında spontan
nöbet görülme sıklığı %0.1-0.5 arasında bulunmuştur. Bu oran normal popülasyonda görülene yakındır. Nadiren görülen EKT nin yol açtığı spontan nöbetlerin kindling fenomeni ile açıklanabileceği ileri sürülmektedir.
EKT ve ölüm riski ; EKT ye bağlı ölüm riski çok nadir görülür.
Ölüm genellikle myokard enfarktüsü, kalp kasında yırtılma, anevrizma rüptürü, ventriküler aritmi, koroner trombozu, vagal inhibisyonla kalp durması gibi kardiyovasküler komplikasyonlar sonucunda gelişmektedir. Beyin tümörü olan hastalarda da EKT beyin herniasyonuna neden olabilir. Solunum yolu ile ilgili komplikasyonlar ise aspirasyona neden olabilmektedir, Yine bu konuda genel anestezinin ve kas gevşeticilerin getirdiği riskler de göz önüne alınmalıdır.
EKT uygulamasında, ölüm olasılığı 1/25 000 olup, bu oran, anestezinin tek başına neden olduğu ölüm oranı ile aynıdır.

OLASI EKT SİSTEMİK RİSKLERİNE KARŞI ALINACAK ÖNLEMLER
*EKT ile ortaya çıkan kardiak aritmiler, nöbet sonrasında gelişen
bradikardi ile ilgilidir. EKT öncesi atropin dozu artırılarak bu risk azaltılabilir.
*Aritmi taşikardiye bağlı ya da hastanın bilinci düzelirken gelişiyorsa, bir
beta bloker (propranolol) yardımcı olabilir.
*Glokom ya da retina dekolmanı varlığında yumuşatılmış EKT sırasında
kullanılan süksinil kolin gibi gevşeticiler göz içi basıncı artırarak olumsuz etkisi olmaktadır. Bu basıncı azaltmak için kolinerjik etkili göz damlaları (pilokarpin) kullanılmalıdır.
*Yüksek arteriyel tansiyonu olan hastalar için hipertansiyon kontrol altına
alındıktan sonra EKT planlanmalıdır.
*EKT ile çok nadiren status epileptikus tablosu gelişebilir. İV diazepam
yapılabilir. Ancak burada hastanın solunum işlevleri çok yakın izlenmeli ve hasta entübe edilmelidir.


RİSKLİ DURUMLARDA ANTİDEPRESAN İLAÇ SEÇİMİ
Depresyonlu hastalardaki ilaç seçiminde ilacın etki gücü yanında hastanın durumu ya da taşıdığı diğer organik riskler önem taşımaktadır. Aşağıdaki tablolarda çeşitli risk durumlarında antidepresan ilaç seçimi ile ilgili sınıflandırmalar yer almaktadır.
EPİLEPSİ
Düşük risk
Orta risk
Yüksek risk
Doksepin
MAOI
Moklobemid Reboksetin
SSRI
Mirtazapin
Mianserin
Nefazodon
Trazodon
Venlafaksin
Trisiklik
Bupropion
Amoksapin
Maprotilin
Trisiklikler

DİABET
Düşük risk
Orta risk
Yüksek risk
Trisiklikler
Venlafaksin
Moklobemid
SSRI
Nefazodon
Mianserin
Mirtazapin

MAOI

KALP-DAMAR HASTALIKLARI
Düşük risk
Orta risk
Yüksek risk
Mianserin
Mirtazapin
SSRI
Trazodon
Duloksetin
Moklobemid Nefazodon
Reboksetin
Trisiklikler


İLACIN ANNE SÜTÜNE GEÇMESİ
Düşük risk
Orta risk
Yüksek risk
Amoksapin
Mianserin
Moklobemid
Trazodon
Trisiklikler
MAOI
Mirtazepin
SSRI
Doksepin
Maprotilin
Nefazodon
Reboksetin

KARACİĞER HASTALIKLARI
Düşük risk
Orta risk
Yüksek risk
Mianserin
Paroksetin
Tianeptin
Moklobemid
Mirtazapin
Nefazodon
SSRI
Trazodon
Trisiklikler
Venlafaksin
Milnasipran
İrrevesibl MAOI

İLERİ YAŞ
Düşük risk
Orta risk
Yüksek risk
Mirtazapin Moklobemid
Trazodon
SSRI
Tianeptin,
Venlafaksin
MAOI
Mianserin
Nefazodon Reboksetin
Trisiklikler
Bupropion





BÖBREK YETMEZLİĞİ
Düşük risk
Orta risk
Yüksek risk
Mianserin
Moklobemid
Trisiklikler

MAOI
Mirtazapin
Nefazodon
Reboksetin
SSRI’lar
Trazodon
Venlafaksin
Tianeptin



HAMİLELİK VE EMZİRME DÖNEMİNDE İLAÇ SEÇİMİ
(FDA ölçütlerine göre)
-Kategori
Risk Tanımı
Psikotrop ilaç
A
İnsanlarda yapılan kontrollü çalışmalarda risk olmadığı gösterilmiş.
Hamilelerde yapılan kontrollü çalışmalarda fetüse riski olmadığı gösterilmiş
Yok
B
Bu kategoride hayvan çalışmalarında riskin gösterilmemiş olduğu fakat insanlarda yeterli kontrollü çalışmaların yapılmadığı ilaçlar yer alır.
Bupropion
Sertralin
Buspiron
Zolpidem
C
Risk dışlanamaz.
İnsanlarda yeterli kontrollü çalışmalar yoktur. Hayvan çalışmaları ya yoktur ya da risk olduğunu göstermektedir. Ilk trimestirde kaçınılmalıdır.
Desipramin
Fluoksetin
Karbamazepin
Klomipramin
Klonezepam
MAOI
Mirtazapin
Trazadon
Venlafaksin
Citalopram
D
İnsanlarda ölümcül etkileri olabileceği yönünde kanıtlar olmakla birlikte, potansiyel yararları nedeniyle risk göze alınabilir. İnsan çalışmalarında bazı riskler olabileceği yönünde kanıtlar vardır.
Hamilelerde kullanımı ancak sağlayacağı fayda fetüse vereceği zararların önünde ise düşünülebilir. Ilk trimestrde kullanılamazlar.

Imipramin
Lityum
Nortriptilin
Alprazolam
Diazepam
Valproat Paroksetin

X
Hamilelikte kullanımı kontrendikedir.
İnsanlarda ve/veya hayvanlarda yapılan çalışmalardan fetüste belirgin risk oluşturacağı yönünde kanıt elde edilmiştir.
Flurazepam
Quazepam
Temazepam
Triazolam


Kaynak:
Erdal IŞIK, Depresyon ve Bipolar bozukluklar 2003, Ankara.

[BUTU]

:roll: :roll: :roll:

ANTİDEPRESİF İLAÇLAR

Monoamine oxidase inhibitors (MAOI) ;
Harmaline
Iproniazid
Isocarboxazid
Nialamide
Pargyline
Phenelzine
Selegiline
Toloxatone
Tranylcypromine
Rasagiline

RIMAs ;
Brofaromine
Moclobemide

Dopamine reuptake inhibitor (DRI) ;
Amineptine
Phenmetrazine
Vanoxerine

Norepinephrine-dopamine reuptake inhibitors (NDRI) ;
Bupropion

Norepinephrine reuptake inhibitor (NRI) ;
Atomoxetine
Maprotiline
Reboxetine
Viloxazine

Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) ;
Desvenlafaxine
Duloxetine
Milnacipran
Nefazodone
Venlafaxine
Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) ;
Alaproclate
Citalopram
dapoxetine
Escitalopram
Etoperidone
Fluoxetine
Fluvoxamine
Paroxetine
Sertraline
Zimelidine

Serotonin-noradrenaline-dopamine reuptake inhibitor (SNDRI) ;
Brasofensine
Tesofensine
Nomifensine

Selective serotonin reuptake enhancer (SSRE) ;
Tianeptine

Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant (NaSSA) ;
Mirtazapine

Tricyclic antidepressants (TCA) ;
Amitriptyline
Amoxapine
Butriptyline
Clomipramine
Desipramine
Dibenzepin
Dothiepin
Doxepin
Imipramine
Iprindole
Lofepramine
Melitracen
Nortriptyline
Opipramol
Protriptyline
Trimipramine

Tetracyclic antidepressants ;
Maprotiline
Mianserin
Nefazodone
Trazodone

ANTİDEPRESAN İLAÇLAR

Depresyon tedavisinde kullanılan antidepresan ilaçlar kimyasal yapılarına ya da etki düzeneklerine göre sınıflandırılırlar. Antidepresan ilaçlar erken dönem etkileriyle sinaptik değişiklikler ve uzun dönem etkileriyle de reseptörler üzerinde değişiklik yaparlar. Antidepresanların çoğunluğu b-adrenerjik ve 5-HT2 reseptörleri üzerinde down-regülasyon yaparlar.

Antidepresan ilaçların uygun kullanımı hastaların en az % 60-70'inde klinik düzelme sağlar. Etkinin tam başlangıcı birkaç haftalık süreyi gerektirir. Antidepresanlar genellikle benzer etkinliğe sahipken güvenlik ve yan etki profilleri bakımından farklılık gösterirler. Yan etkilerin çoğunluğu değişik nörotransmitter sistemler üzerindeki etkilerine bağlıdır. Antidepresan ilaç seçiminde sedatif etki, antikolinerjik etki, kardiyak fonksiyon üzerine etkisi, aşırı doz durumunda toksisite etkisi göz önünde bulundurulmalıdır. Antidepresan ilaçların etkin uygulanması doğru tanı ile başlar. İlaç seçiminde hastanın genel tıbbi durumu da göz önünde bulundurularak en az risk ve en iyi yan etki profiline sahip bir seçim yapılmalıdır. Depresyon tanısı ve ilaç seçiminden sonra, ilacın yeterli dozda kullanımı çok önemlidir. Çoğu olguda, en az 150-200 mg/g imipramin eşdeğeri doz gereklidir. Hastanın hangi tip ilaca daha iyi yanıt vereceği önceden tahmin edilemez. Major depresyon olgularında, bütün ilaçlar eşit olarak etkili görülmektedir. İlaç seçiminden sonra hekim, doz, kullanım süresi ve alternatif tedavi yöntemlerini de içeren bir plan hazırlamalıdır.

Başlangıç dozu düşük tutulabilir, amaç ilaca karşı olan toleransa karar vermek ve başlangıçtaki yan etki riskini en aza indirmektir. Akut dönemde yetersiz doz ilaç verilmesi tedavinin başarısızlığında en genel nedendir. Sürdürme tedavisi riskin yüksek olduğu dönem için (semptomatik iyileşmenin başlangıcından itibaren 6-9 ay) hastalığın tekrarlamasını önlemek açısından yararlıdır. En az 6-9 aylık tedavi süresi ve bu dönemde terapötik dozun uygulanması önerilmektedir. Depresyon tedavisi sırasında her zaman bu ilaçların hastalar tarafından özkıyım amacıyla kullanılması riski vardır. Özellikle trisiklik, heterosiklik bileşiklerin yüksek dozlarda ölümcül kardiyak yan etkileri vardır. Özkıyım riskinin yüksek olduğu ve hastanın hastaneye yatırılmasının mümkün olmadığı durumlarda, SSRI’lar, venlafaksin veya nefazadon gibi, yüksek dozda alınması durumlarında, görece güvenlirliği olan ilaçlar tercih edilmelidir. Antidepresan sürdürme tedaviının ani kesilmesi relaps, kesilme belirtileri ve hipomaniyi de içeren sonuçlara yol açabilir. Kesilme sendromu riskinden kaçınmak amacıyla ilacın aşamalı olarak kesilmesi gerekmektedir. Antidepresanların etkinlik ve etkilerinin başlaması açısından farkları yoktur. Bazıları yüksek dozda daha toksik ve yan etkileri daha fazladır.

Antidepresanların Klinik Kullanımları

· Duygudurum bozuklukları (major depresyon, BAB-depresif tip,distimi, siklotimi, organik affektif bozukluklar)

· Anksiyete bozuklukları (panik bozukluk, OKB, YAB, fobik bozukluklar, PTSB)

· Yeme Bozuklukları

· Uyku bozuklukları (insomnia, somnambulism, gece terörü, narkolepsi, katalepsi, uyku apnesi, enürezis)

· Çocuklarda DEHB

· Ağrı sendromları (nöropatik ağrılar, başağrısı, migren)

Antidepresanların Tarihsel Gelişimi

1957-1970 TSA (Trisiklik antidepresanlar): İmipramin, amitriptilin, klomipramin

MAOI (Monoaminoksidaz inhibitörleri): Fenelzin, ipraniazid,

1970-1980 NARI (NA geri alım inhibitörleri): Maprotilin, nomifensin, viloksazin

1980-1990 SSRI (Selektif 5-HT geri alım inhibitörleri): Fluoksetin, paroksetin

1990-2000 RIMA (Reversible monoaminoksidaz inhibitörleri): Moklobemid

SNRI (5-HT, NA geri alım inhibitörleri): Venlafaksin

NASSA (NA ve spesifik serotonerjik antidepresan): Mirtazepin

SDARI (Spesifik dopamin geri alım inhibitörleri): Amineptin

Diğerleri: Tianeptin, Trazodon

Antidepresanların Yapısal SınıflamasıUnisiklikler: Bupropion, reboksetin, fluoksetin, nefazodon, fluvoksamin, venlafaksin, milnasipran
Bisiklikler: Viloksazin, sitalopram, sertralin, nomifensin, paroksetin, trazodon
Trisiklikler: imipramin, amitriptilin, doksepin, trimipramin, klomipramin, desipramin, protriptilin, nortriptilin, opipramol, amoksapin, amineptin, tianeptin
Tetrasiklikler: mianserin, mirtazepin, maprotilin

Antidepresanların Etki Düzeneğine Göre Sınıflandırılması

· Monoaminoksidaz inhibitörleri (MAOI)

a. Seçici olmayan ve geridönüşsüz MAOI

İproniazid, İzokarboksazid, Tranilsipromin, Fenelzin

b. Seçici ve geri dönüşsüz MAOI

Klorgilin (MAO-A)

c. Seçici ve geri dönüşlü MAOI

Moklobemid (AurorixR), Braforamin, Taloksaton, Befloksaton, Cimoksaton

· Monoamin geri alım inhibitörleri

a. Trisiklik antidepresanlar (TSA)

İmipramin (TofranilR), Desipramin, Klomipramin (AnafranilR), Amitriptilin (LaroxylR), Nortriptilin, Dothiepin

b. Trisiklik olmayan antidepresanlar (SNRI)

Venlafaksin (EfexorR), Duloksetin, Milnasipran (İxel 50mg)

· Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI)

Fluoksetin (ProzacR, DepreksR), Fluvoksamin (FaverinR), Paroksetin (SeroxatR), Sitalopram (CipramR), Sertralin (LustralR), Zimelidin

· Serotonerjik ilaçlar

Nefazodon (SerzoneR), Tianeptin (StablonR), Trazodon (DesyrelR)

· Noradrenalin geri alım inhibitörleri (NARI)

Maprotilin (LudiomilR), Reboksetin, Viloksazin, Levoprotilin

· Dopaminerjik ilaçlar

Amineptin (SurvectorR), Bupropion, Minaprin

· a2-adr. res. antagonistleri

Mianserin (TolvonR), Mirtazepin (RemeronR), İdozoksan

· Kısmi 5-HT1a agonistleri

İpsapiron, Gepiron, Buspiron (BusponR)

· GABAmimetikler

Fengabin, Progabin

· Benzodiazepinler

Alprazolam (XanaxR), Adinazolam, Zometapin

1. MAO İnhibitörleri (MAOI)

İzoniazidin bir türevi olan iproniazid 1950'li yıllarda antitüberküloz ajan olarak kullanılmakta iken, antidepresan etkisinin ortaya çıkması üzerine ilk MAOI olarak depresyon tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Kullanımdan 10 yıl sonra tiraminli gıda etkileşimi ile ortaya çıkan hipertansif kriz bildirilmiştir. Bu tarihten sonra piyasadan çekilmiştir.

MAO enzimleri mitokondrial membranlarda bulunur ve biyojenik aminlerin metabolizmasından sorumludur. Presinaptik sinir uçlarında bulunan MAO'lar katekolamin, karaciğer ve barsakta bulunanlar ise gıda ila alınan biyoaktif aminlerin metabolizmasından sorumludur.

MAO-A: SSS, sempatik sinir uçları, karaciğer, barsak ve ciltte bulunur. Serotonin, noradrenalin, dopamin, tiramin, triptamin, oktapamin metabolizmasından sorumludur. Klorgilin (hızlı döngülü BAB-I'de etkili) ve moklobemid ile inhibe edilir.

MAO-B: SSS, karaciğer ve trombositlerde bulunur ve dopamin, tiramin, triptamin, feniletilamin ve benzilamini metabolize eder. Pargilin ve selegilin (MoverdinR) ile geri dönüşsüz olarak inhibe edilir.

Barsak ve karaciğerdeki MAO'ları inhibe eden MAOI'leri ile birlikte tiramin içeren gıdalar (krem peynir dışındaki tüm peynirler, karaciğer, salam gibi fermante sosisler, fermente soyta fasülyesi ürünleri, mata ekstreleri, bazı balıklar, çukulata, kahve, bazı bire ve şaraplar gibi) alındığı zaman, bu aminler katabolize edilmeden kana karışır ve sempatik sinir uçlarında endojen katekolaminlerin salınımına yol açarak hipertansif krizlerin gelişimesine neden olabilir. Bu etki, daha çok tiramin kısmen de feniletilamin gibi diğer biyojenik aminlerin aşırı tüketimi ile ortaya çıkar. Benzer şekilde gıda dışında sempatomimetik ilaçlar da (antiastım ilaçları, anestetikler, L-Dopa, amfetamin, kokain, SSRI, klomipramin gibi) aynı etkiyi yapar.

MAOI'lerinin bu etkileri kullanım kısıtlılığına yol açarken, geri dönüşlü MAOI için bu risk yoktur. MAOI'lerinin kullanımı son yıllarda panik bozukluk, atipik depresyon, mikst anksiyete-depresyon tedavisinde ön plana çıkmaktadır. Atipik depresyonda MAOI'ne yanıt oranı %'71 tir.

Bu ilaçların kullanımı sırasında ortaya çıkan hipertansif reaksiyonlar spontan olabilirse de daha çok MAOI'nin besinlerdeki tiramin veya sempatomimetik ilaçlarla etkileşiminin sonucudur. MAOI anestezi ve analjezi gerektiren hastalarda problemlere neden olabilir. Narkotiklerle etkileşerek, ajitasyon, ateş, baş ağrısı, nöbetlerle ve komayla seyreden öldürücü bir sendroma neden olabilir. Kokain ve epinefrin içeren lokal anesteziklerden kaçınılmalıdır. Elektif cerrahi girişimlerden üç hafta önce MAOI kesilmelidir. MAOI'nin yan etkilerinden ortastatik hipotansiyon, hipertansif reaksiyonlara göre nadirdir. Diğer yan etkiler parasteziler, anoreksi ve pedal ödem ve cinsel sorunlardır.

Geri dönüşsüz MAOI olan fenelzin ve amfetamine benzer etkisi olan ve hidrazin türünden olmayan tranilsipromin yurt dışında sık kullanılan MAO inhibitörleridir. Her iki ilaç ülkemizde yoktur. Son yıllarda MAO-A’ya seçici olarak bağlanan yeni bir MAO inhibitörü olan moklobemid (RIMA) antidepresan olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Moklobemid (RIMA): (AurorixR 150, 300mg. tbl) 150, 300 mg tablet formları vardır. MAO’ya geri dönüşümlü olarak bağlanmaktadır. İlaçlarla ve tiramin içeren besinlerle etkileşimi çok düşük/yoktur, ancak bu tip besinleri fazla tüketmemeleri önerilmektedir. Uyku bozuklukları, başdönmesi, huzursuzluk, ajitasyon nadiren KC enzimlerinde yükselme gibi yan etkileri varıdr. Etkin doz aralığı 300-600mg/gündür.

2. Trisiklik (TSA) ve Tetrasiklik Antidepresanlar

Trisiklik antidepresan imipramin antipsikotik ilaçların klinik araştırmaları sırasında bulunmuştur. Grup olarak benzer farmakokinetik ve farmakodinamik özellikler taşırlar. Daha sonra bulunan tetrasiklikler önceleri ayrı bir ilaç grubu olarak tanıtılmışsa da zamanla trisikliklere benzer özellikleri nedeniyle aynı grup ilaçlar olarak kabul edilmektedirler. Trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlar NE ve 5-HTnin nöronal geri alımını inhibe ederler, bu ise sinapsdaki nörotransmiter miktarını artırır. Bu ajanlar, kolinerjik, histaminerjik ve a1-a2 adrenerjik reseptörleri de içeren birçok reseptörü kuvvetle bloke ederler.

Grup olarak tersiyer bileşikler (imipramin, amitriptilin, klomipramin, trimipramin, doksepin,) sekonder bileşiklere göre (desipramin, nortriptilin, protriptilin,) daha fazla sedasyon, ağız kuruluğu, konstipasyon, ortostatik hipotansiyon oluştururlar. Doksepin, trimipramin, amiptiriptirin, kuvvetli H1 ve H2 reseptör blokerleridir. Bu özellikleri ile kaşıntı giderici ve gastrik ülser tedavisinde kullanılırlar. Klinik olarak nortriptilin ve desipramin daha az sedasyon ve daha az antikolinerjik aktivitelerinden dolayı antidepresan olarak tecih edilirler. Desipramin en az antikolinerjik etkisi olan ilaçtır. Bu grup ilaçların subjektif olarak rahatsız edici yan etkileri ağız kuruluğu, konstipasyon, görme bulanıklığı, terleme ve ortostatik hipotansiyon gibi otonomik semptomlar ile, sedasyon, letarji, ajitasyon, tremor gibi MSS semptomlarıdır. Diğer subjektif yakınmalara neden olan yan etkiler taşikardi, kilo alımı ve azalmış seksüel performansdır.



Yan etkiler:

· Antikolinerjik yan etkiler: Sık görülür ancak 1-2 hafta içinde tolerans gelişir. Ağız kuruluğu, kabızlık, görme bulanıklığı, idrar retansiyonu, dar açılı glokomda krizi başlatabilir. Ağır olgularda merkezi antikolinerjik sendromuna (konfüzyon, deliryum)yol açar.

· Sedasyon: Serotonin, noradrenalin ve histaminerjik etkiye bağlıdır. Amitriptilin ve doksepinde yüksek, imipramin, maprotilinde orta, desipramin ve protriptilinde az sedasyon olur.

· Otonomik etkiler: a1 reseptör blokajına bağlı ortostatik hipotansiyon, terleme, çarpıntı ve KB artışı olur.

· Kardiyak etkiler: Taşikardiye ek olarak, EKG’de nonspesifik, ST-T değişikleri, T dalgasında düzleşme, PR-QT aralığında büyüme ve QRS kompleksinde uzama yaparlar. Gerçekte bu ilaçlar kinidin benzeri etki yaparlar (tip 1a antiaritmik ilaçlar olarak kabul edilirler) ancak akut yüksek doz alımda iletim bozukluklarına yol açalar. En ciddi yan etkileri kalp bloğu ve aritmilerdir.

· Nörolojik yan etkiler: Sedasyon ve merkezi antikolinerjik sendrom dışında desipramin ve protriptilin uyarıcı ilaçlardır. (Myoklonik atmalar, dil ve üst ekstremitelerde tremor, konuşma blokajı, parestezi ve ataksi yapabilirler). SSS stimülasyonuna bağlı uykusuzluk, ajitasyon, irritablite, öfori, hiperaktivite, manik alevlenme olabilir.

· Allerjik ve hematolojik etkiler: Nadiren agranulositoz, lökositoz, lökopeni ve eosinofili yapabilir. Tedavinin 4-8. haftalarında ortaya çıkar.

· Endokrin yan etkiler: Daha çok amoksapinde az olarak da diğer tri ve tetrasikliklerde hiperprolaktinemi, galaktore, amenore nadiren olabilir. Erektil disfonksiyon, anorgazmi olabilir. DM hastalarda kan şekerini düşürürler. Kilo alımı H1 blokajına bağlı olarak ortaya çıkabilir.

· Diğerleri: Gastrik irritasyon ile bulantı, kusma ya da kimi zaman karaciğer enzimlerinde yükselme, hepatit ve sarılık olabilir.

Türkiye'de kullanılan Trisiklikler:

İmipramin: (TofranilR 10,25mg draje) NE ve 5-HT geri alımını inhibe eder. Sedatif etkisi diğer trisikliklere göre daha düşük, antikolinerjik ve hipotansif etkisi fazladır. 150-300mg/gün doz aralığında etkindir.

Amitriptilin: (LaroxylR 10, 25mg draje; TriptilinR 10, 25mg tbl) NE ve 5-HT geri alımını inhibe eder. Sedatif, bunaltı giderici ve antikolinerjik etkileri fazladır. 150-300mg/gün doz aralığında etkindir.

Klomipramin: (AnafranilR 10, 25mg tbl, 75mg yavaş salınımlı tbl, 25mg amp) 5-HT ve NE geri alımını inhibe eder. Güçlü bir serotonin geri alım inhibitörüdür. Depresyonlar, OKB'da ve panik bozukluğunda en etkili ilaçlardandır. 150-250mg/gün doz aralığında etkindir.

Opipramol: (İnsidonR, İnsominR, DeprenilR 50mg drj) Potent sigma reseptör ligandı olup antidepresan etkisi azdır. Antiiskemik etkisi olduğu düşünülmektedir. 50-300mg/gün doz aralığında etkindir.

Tetrasiklikler:

Maprotilin (NARI): (LudiomilR 25, 75mg tbl) Norepinefrin geri alımının en selektif inhibitörüdür. Yapısal ve farmakolojik olarak desipramine benzer. En belirgin avantajı, sedatif ve antikolinerjik yan etkilerinin hafif düzeyde oluşudur. En önemli yan etkisi artmış nöbet riskidir. 150-225mg/gün doz aralığında etkindir.

3. Serotonin-Norepinefrin Geri Alım İnhibitörleri (SNRI)

Trisiklik ve terasiklik antidepresanlar, serotonin ve norepinefrinin geri alımını engelleyerek sinaptik aralıkta bu nörotransmitterlerin artmasına yol açarak etki ederler. Ancak bu eski ilaçlar aynı zamanda diğer reseptörleri de etkiledikleri için uyku hali, kabızlık, kilo alımı ve kardiyotokosisite gibi yan etkilere de yol açarlar. SNRI'lar ise yine 5-HT ve norepinefrin geri alımını inhibe eder ancak trisikliklerin tersine, adrenerjik, muskarinik, histaminerjik reseptörlerle etkileşime girmezler.

Venlafaksin: (EfexorR XR, 75 ve 150mg yavaş salınımlı kap) Serotonin üzerindeki etkisi noradrenaline göre 4-5 kat daha fazladır. En sık görülen yan etkisi bulantıdır. Nadir görülen yan etkilerden biri doza bağımlı olan sistemik hipertansiyondur ancak dirençli olmaya eğilimlidir. Venlafaksin alan bütün hastaların kan basıncı tedaviın başlangıcında itibaren takip edilmelidir. Terapötik doz aralığı 75-225 mg’dır. (75-375)

Milnacipran: (İxel) 50 mg –etkili doz aralığı 100-200 mg/gün

4. Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI) (Önemlidir!)

III. grup antidepresanlar olarak adlandırılan SSRI’lar, 5-HT geri alımının blokajı yoluyla, seçici olarak serotonin iletimini artırır ve post sinaptik reseptörlerin sayı ve duyarlığında azalmaya yol açarlar. 1989 yılından sonra depresyonda ve diğer birçok psikiyatrik hastalıklarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Antidepresan etkinlik açısından trisiklerden önemli bir fark göstermemelerine karşın tolerabilite ve yüksek dozlarda bile toksisite açısından TSA'lara üstünlük sağlarlar. Adrenerjik, histaminerjik, muskarinik, reseptörlerle etkileşime girmemeleri nedeniyle trisiklik ve tetrasiklik ilaçların antikolinerjik etkileri, kardiyak yan etkileri, kilo alımı, sedasyon gibi yan etkilerine kıyasla oldukça az yan etkiye neden olurlar. Grup olarak SSRI’ların antidepresan etkinlikleri açısından fark olmamakla birlikte yan etki profilleri ve farmakokinetik özellikleri farklıdır. Genelde görülen yan etkileri; anksiyete, uykusuzluk, bulantı ve ishal gibi GİS semptomları, baş ağrısı, iştah azalması, gecikmiş orgazm ve libido azalması gibi seksüel fonksiyon bozukluklarıdır. Az görülen yan etkileri letarji, yorgunluk, terleme, tremor ve ekstrapiramidal semptomlardır. Laboratuar testlerinde hiponatremi, kolesterol yüksekliği ve kanama zamanında uzama görülebilir. SSRI’ların -özellikle yarılanma ömürleri kısa olan sertralin, paroksetin ve fluvoksamin- ani bırakılmasında tremor, vertigp, ataksi, bulantı, kusma, uykusuzluk, ajitasyon, anksiyete, parestezi, depersonalizasyon, derealizasyon gibi kesilme belirtileri görülebilir. Bu nedenle bu ilaçlar haftada 10mg olmak üzere azaltılarak kesilmelidir. Bu sendrom 2-3 haftada kendiliğinden düzelse de ağır olgularda yarılanma ömrü uzun olan fluoksetin kullanılabilir. Grup olarak SSRI'lar MAOI ile birlikte kullanıldığında hipertermi, rijidite, myoklonus, otonomik belirtiler ve ajitasyonla seyreden fatal bir tabloya yol açabilir.

Fluoksetin: (DepreksR, ProzacR, ZedprexR 20mg kap) Yarılanma ömrü metaboliti olan norfluoksetin nedeniyle 7 güne kadar uzayabilir ve ilacın vücuttan atılması 1-2 aya kadar uzayabilir. Bu etki serotonin kesilme belirtilerinde terapötiktir. Başağrısı, uykusuzluk, sinirlilik, anksiyete, tremor, bulantı, kusma, ishal, istahsızlık, cinsel işlev bozuklukları ve bazı allerjik reaksiyonlara yol açabilir. Etkin doz aralığı 20-80 mg/gün’dür.

Sertralin: (LustralR, SeralinR, SerdepR 50mg kap) Bulantı, ishal ve mide ağrısı gibi GIS yan etkileri sık görülür. 50-200 mg/gün dozlarında etkindir.

Fluvoksamin: (FaverinR 50, 100mg tbl) Bulantı, kusma, kabızlık, iştahsızlık gibi GIS yan etkileri ve cinsel işlev bozuklukları görülür. Etkin doz aralığı 100-300 mg/gün’dür.

Paroksetin: (SeroxatR 20 mg tbl) Hafif antikolinerjik ve sedatif etkileri vardır. Buna bağlı olarak minimal antikolinerjik ve kardiyak yan etkileri olabilir. Daha çok GIS yan etkileri ile uyku hali ve cinsel işlev bozuklukları yapar. Terapötik dozu 20-60 mg/gün’dür.

Sitalopram: (CipramR 20 mg tbl). Anksiyete, ajitasyon bulantı, kusma gibi yan etkiler yapabilir. Terapötik doz aralığı 20-60 mg/gün’dür.

Escitalopram: Cipralex 10 mg tb-etkili doz: 10-20 mg

5. Serotonin modülatörleri

Trazodon: (DesyrelR 50, 100 mg tbl) Yapı olarak trisiklik, tetrasiklik, SSRI ya da MAOI'ne benzemeyen, alprazolam gibi triazolo halkası olan bir antidepresandır. Etkisi 5-HT geri alım inhibitör ve 5-HT2 antagonist etkilerine bağlıdır. Ayrıca histamin reseptör blokajı da yaptığı için güçlü sedatif etkisi vardır. SSS depresanları ya da alkolle birlikte alındığında sinerjistik etki gösterebilir. Yüksek dozda nöbet oluşturmaz. Yaklaşık 800 erkek hastada 1 anormal penil ereksiyonlara neden olur, çoğu olgu spontan düzelir. Priapism gelişmesi durumunda intrakorporal epinefrin uygulanması gerekir. Genel yan etkileri sedasyon ve ortostatik hipotansiyondur. Bazı klinisyenler trazodonu benzodiazepinlere yanıt vermeyen veya ilaç kötüye kullanım riski yüksek olan hastalarda hipnotik olarak kullanırlar. Terapötik doz aralığı 200-300 (50-600)mg/gün’dür.

6. a2-Adrenerjik otoreseptör Antagonistleri

Mianserin: (TolvonR 15, 30mg tbl) Maprotilin gibi tetrasiklik yapısı vardır. a2 adrenerjik otoreseptör blokajı yapar ve NA döngüsünü artırır. NA, 5-HT ve Dopamin geri alımını etkilemez. Antikolinerjik etkisi düşük, sedatif etkisi yüksektir. Toksik etki olarak agranulositoz, aplastik anemi ve artralji yapabilir. Konvülzyon eşiğini düşürebilir. 30-150mg/gün doz aralığında etkindir.

Mirtazapin (NaSSA): (RemeronR 30mg tbl) Yapı olarak mianserine benzer. Presinaptik a2 adrenerjik otoreseptör antagonizması ile NA ve presinaptik serotonerjik terminallerde bulunan a2 adrenerjik heteroreseptör antagonizması ile 5-HT iletimi artırır (NA ve 5-HT üzerinden etki eden diğer antidepresanlar geri alım blokajı ile yaparken mirtazepin bunu farklı etki ile yapar). (a2 adrenerjik oto ve heteroreseptörlerde duyarsızlaşmaya a1 adrenerjik reseptörlerde uyarıya neden olur.) Aynı zamanda, postsinaptik 5-HT2 (anksiyete, uykusuzluk, seksüel disfonksiyon) ve 5-HT3 (GIS sorunları, bulantı) antagonistidir ve 5-HT1'de (anksiyolitik, antidepresan) aktivasyona neden olur. Bu nedenle noradrenerjik ve spesifik serotonerjik antidepresan olarak adlandırılmaktadır. Aynı zamanda antihistaminik etkisiyle sedasyon, kilo alımı ve uyku artışı yapar. En sık görülen yan etkileri uykuda artma, ağız kuruluğu, iştah artışı, kabızlık ve kilo artışıdır. 30-45mg/gün doz aralığında etkindir.

Atipik antidepresanlar

Tianeptin: (StablonR 12,5 mg tbl) Diğerlerinden farklı olarak serotoninin geri alımını artırır. Ağız kuruluğu, kabızlık, kilo alma, bulantı ve ajitasyon gibi yan etkiler yapabilir. Terapötik doz aralığı 37.5-50 mg/gün’dür.

:arrow: BENDEN AÇIKLAMA:

Gizli veya aleni olarak beni tehdit eden kullanıcı ve adminlere iki çift lafım var.

İlk olarak "ay şu ilacı bende kullandım çok güzel şekerim" gibilerinden mesajlar atmadığım için kimse beni suçlayamaz :!:

insanların bişekilde alıp kullandığı ilaçlar hakkında bilgi verdiğim için kimse beni tehdit edemez :!:

benden çok rahatsızsanız beni sistemden atarsınız biter, bana tehdit mesajları yollayıp kendinizi tatmin etmeyin...

Bukadar uzun yazıyı okuyamam diyenler için kestirme yol:

1- Kullanacağınız bütün antidepresan ilaçların yan etkilerini göreceksiniz.
2- Kilo alacaksınız.
3- Cinsel isteğiniz sıfıra düşecek.
4- Erkekler için: sertleşme problemi, erken boşalma problemi yaşacaksınız.
5- Kadınlar için: adet düzeniniz bozulacak.
6- Uyku düzeniniz bozulacak.
7- Ruhunuzun kontrolunu kaybedeceksiniz.
8- Bi sürü ilaç değiştireceksiniz.
9- Yaşadığınız rahatsızlıklardan kurtulup ilaç tedaviniz bitse bile ilerde yaşayacağınız ilk kötü durumda veya başınıza gelen kötü bi olayda ilaç kullanmak isteyeceksiniz.
10- Mutsuz olacaksınız.