Tweet
Dissosiyatif bozuklukluğu olanların buluşma noktası
Dissosiyatif bozukluk nedir??
DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Prof.Dr.Vedat Şar
Dissosiyasyon: Bölünme, ayrılma, kopma, çözülme. Bağ kurmanın (assosiyasyon) karşıtı.
Zihindeki bir enformasyonun başka bir enformasyonla normalde olması gereken bağı azalmakta, kopmakta. Burada enformasyon ile sadece bilgi değil; anı, duygu, düşünce vb. kastedilmektedir. Kişi bu içeriğin bir bölümüne zaman zaman erişememekte. Erişilemeyen enformasyon aslında yok olmamıştır, varlığını kimi klinik belirtiler içersinde dolaylı olarak belli eder, ne var ki hasta ona her durumda ulaşamaz. Klinik açıdan, dissosiyatif bozukluklarda normalde bütünleştirici, birleştirici (entegratif) olan bellek, kimlik ya da bilinç işlevlerinde bozulma ya da değişme görülür.
Travma ile en fazla ilişkisi olan psikiyatrik bozukluk !
Travma sıklığının en yüksek olduğu psikiyatrik bozukluk grubu. Tüm psikiyatrik bozukluklar içersinde etiyolojik olarak çevre etkenlerine en fazla bağlı olanı. Hastanın aile bireylerinde normal popülasyondan daha sık değil, genetiğin payının olmadığı ya da en zayıf olduğu grup (örneğin şizofreni ya da bipolar bozuklukla karşılaştırıldığında.
İlaç tedavisi olmayan tek psikiyatrik bozukluk !
Bir ‘antidissosiyatif’ ilaç yok. Psikoterapi ile tedavi edilebiliyor. Tam tedavi olanaklı, psikoterapi ile tedavi edilmiş ve aradan yıllar geçmesine rağmen bir daha ruhsal durumu bozulmayan çok sayıda hastamız var. Ancak psikoterapinin ve psikoterapiyi yapanın kalitesi önemli. İyi ve doğru yürütülmeyen tedaviler sonuç vermez. Bu nedenle dissosiyatif bozukluklar ortalama psikiyatri ve psikoterapi için sınayıcı bir konu.
Aile ile ilişkili !
Her ne kadar hastanın aile bireylerinde dissosiyatif bozukluk sık değilse de bu bozukluğu hasta durumundaki aile üyesinde yaratan davranışlar çok. Hasta durumundaki birey daha çok bir kurban konumunda. Bazı ailelerde bu istismar (fiziksel, duygusal,cinsel) ya da ihmal boyutunda olabilir. Bir çoğu ise Görünürde Normal Aile durumundadır. Ancak gerçekte hastayı travmatize etmektedir. Özellikle çocuk ve gençlerde dissosiyatif bozukluk oluşumunda, aile ne kadar normal görünürse görünsün, bir şekilde pay sahibidir. Ancak, bir kez dissosiyatif bozukluk oluştuktan sonra, bu aile için güç bir durumdur ve bu kez hasta da ailesini çok zor durumlara sokabilir.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu (DKB)
Dissosiyatif bozuklukların en ağır olanı. Majör dissosiyatif bozukluk da denebilir. Bütün dissosiyatif belirtileri bir arada ya da değişen gruplar halinde gösterebilir: Amnezi, füg, depersonalizasyon, kimlik çatışması, kimlik değişimi, somatoform dissosiyasyon (konversiyon), dissosiyatif psikoz, işitsel ve görsel varsanı, travma sonrası stres belirtileri. Eskiden çoğul kişilik deniyordu, bu terim nadir görülen bir bozukluk olduğu izlenimini yanlış olarak verdiği için adında değişikliğe gidildi.
Dissosiyatif bozukluk kişilik bozukluğu değildir !
Dissosiyatif kimlik bozukluğu ve diğer dissosiyatif bozukluklar hepsi DSM-IV’de Eksen I de kodlanırlar. (Kimlik ile kişiliği karıştırmayınız) . Dissosiyatif bozukluklar Eksen II ile ilgili değildir. Bozukluğun sürdüğü dönemde ilk bakışta bir kişilik bozukluğu (örneğin borderline kişilik bozukluğu) var gibi görünse de bu yanıltıcıdır, dissosiyatif bozukluğun bitmesi ile bu durum ortadan kalkar. Psikiyatristin bu durumu kişilik bozukluğu gibi görmesi
tedaviyi kötü etkiler. Hastayı kendisi, terapisti, ve toplum gözünde stigmatize eder (kötü damgalanma).
DKB’de anamnez:
Flaşbek yaşantıları, tek ya da tekrarlayan intihar girişimi, kendi bedenine zarar verme, zaman zaman kendi davranışlarını ve konuşmalarını hatırlamama, evinde nereden geldiğini bilmediği eşyalar, yazı ve çizimler bulma, uyku bozukluğu, kronik dirençli depresyon, kronik başağrısı (migrene benzer), organik nedeni bulunamayan başka çeşitli fiziksel yakınmalar, yeme bozukluğu, madde kullanımı…
Dissosiyatif bozukluk hastası hangi yakınmalarla başvurur?
Psikiyatri kliniğine acil olarak depresyon, somatoform belirtiler (konversiyon nöbeti), intihar girişimi, flaşbek yaşantıları, kendi bedenine zarar verme davranışı, dissosiyatif psikoz gibi nedenlerle ve kimi zaman acil olarak başvururlar. Psikiyatrik görüşme ile bu belirtilerin kaynaklandığı dissosiyatif bozukluk saptanır.
Acil olmayan ayaktan hastalarda başvuru biçimleri biraz daha farklıdır. Karı-koca ve diğer partner sorunları, öğrencilerde ders başarısızlığı, dalgınlık, unutkanlık, amaçsızlık, mutsuzluk, aile problemleri, çok sayıda psikiyatriste gidilmiş olmasına rağmen tedavilerden yarar görmemiş ve değişik ve çelişkili tanılar konulmuş olma, yanlış olarak borderline kişilik bozukluğu düşünülmüş vakalar bu popülasyonda dikkati çeker. Bazıları obsesyon, panik, yeme bozukluğu hastası gibi görünebilir. Yanlış tanı ile şizofreni olarak izlenmiş kişilere dahi rastlanır.
Dissosiyatif bozuklukta tanı koydurucu (OLMAZSA OLMAZ) belirti nedir?
Kişinin içinde kendine ait olmadığını hissettiği (not-me experience) , yabancı gördüğü ruhsal unsurların bulunmasıdır. Kişi bunu, içinde kendinden başka bir kişinin ya da ikinci bir kişiliğin olduğu biçiminde hisseder. Daha elementer tablolarda, bu içinde kendisine ait olmayan düşünce, duygu, ya da eylem planları sunan ya da onu yönetmeye çalışan bir odağın varlığı biçiminde hisseder. Bu bir yabancılaşma (depersonalizasyon) durumudur ve dissosiyasyonun olmazsa olmaz, ana belirtisidir.
Gençlerde ve çocuklarda DKB:
5 yaşından itibaren klinik belirtileri seçilebilen vakalar var. Tanı konulursa çocukta tedavisi erişkinden daha kolay ve çabuk. Hiperaktivite ile karışabilir. Okul uyumsuzluğu, kardeş geçimsizliği gibi görünebilir. Gençlerde öfke patlamaları önde gelir, sıradan gençlik sorunları ile karışır.
Dissosiyatif bozuklukların hangisi daha sıktır?
En ağır tablo olan dissosiyatif kimlik bozukluğu (DKB) dahi toplumda %1 gibi önemli (şizofreni ile aynı) bir oranda görülür. Bunların pek azı tanı almıştır, büyük bölümü ya tedavi görmemekte, ya da yanlış bir tanı altında tedavi görmektedir. DKB ölçütlerini tam olarak doldurmayan fakat ona çok benzeyen vakalar ise DKB’nin 8-9 katı sıklıktadır. Halk sağlığı bakımından asıl önemli grubu bu gibi vakalar oluşturur. Bu vakalara DSM-IV’te DDNOS (dissociative disorder not otherwise specified) denilmektedir. Gelip geçici fakat tanı alabilecek düzeyde dissosiyatif amnezi vakaları %7 dolayındadır. Tek başına dissosiyatif füg nadirdir (0.2%), füg vakalarının altından daha kronik dissosiyatif bozukluklar çıkar. Depersonalizasyon bozukluğu ise % 2.5 dolayındadır. Hepsi toplandığında kadın nüfusta dissosiyatif bozukluk prevalansı % 18, dolayında olup erkeklerde daha az olması olasıdır. Bu vakaların yaklaşık olarak yarısının majör dissosiyatif bozukluk olduğu (DKB ya da DDNOS) anlaşılmaktadır. Erkeklerde daha düşük prevalanslar elde edilmesinde erkeklerin dissosiyatif bozukluk belirtilerini daha fazla saklamalarının rolü olabilir. (Günümüzde kadınlar hemen bütün tanı gruplarında psikiyatriyle temas kurmaya daha açık bir tutum göstermektedirler. Bunun sosyolojik nedenleri olabilir).
Dissosiyatif amnezi:
Önemli kişisel bilgilerin sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak biçimde anımsanamamasıdır. Hastada bu durumu açıklayan organik bir bozukluk yoktur. Kişisel yaşantılara ilişkin normalde bilinçli zihne çağrılabilen anı grupları elde edilememekte ya da geçici olarak elde edilse bile bilinçte tam olarak tutulamamaktadır. Bazı anı, duygu ve düşünceler ya da büyük anı grupları ve bunlarla bağlantılı duygulara erişilememektedir. Amnezi sıklıkla ağır bir psikososyal stres sırasında başlar. Dissosiyatif amnezi genellikle ani başlar ve biter. Ancak, yavaş başlangıç (genellikle başağrısıyla birlikte ya da olmaksızın gelişen hafif bir bilinç sislenmesini izleyerek) ve yavaş iyileşmeler (zaman içersinde anı parçaları ortaya çıkar) de gözlenebilir. Sıklıkla genelleşmiş bir amnezi ardından daha sınırlı bir amnezi durumuna geçilir. İyileşme sıklıkla kendiliğinden olur. Çoğu vaka görünürde tamamen iyileşir, ama özellikle stres etkenleri devam ediyorsa yinelemeler görülebilir.
Fiziksel-nörolojik ve ruhsal muayene, EEG ve gereken ek tetkikler (beyin görüntüleme yöntemleri, toksikolojik testler vb.) yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda başta kafa travması ve epilepsiye bağlı olmak üzere organik kaynaklı ruhsal bozukluklar, diğer dissosiyatif bozukluklar, ve temarüz dikkate alınmalıdır. Çoğu hasta yakını organik kaynaklı ruhsal bozukluklarla gelen hastalarda da çeşitli stres etkenleri tanımlar ve bu bilgiler yanıltıcı olabilir. Bu bakımdan ayırıcı tanıda öyküden çok fiziksel muayene bulguları ve ruhsal gözleme önem verilmelidir. Hastanın genç ve organik risk etkenlerinden (arterioskleroz, hipertansiyon vb.) uzak bir kişi olması, tablonun çok ani başlaması, belirtilerden hemen önce ortaya çıkan belirgin bir stres etkeninin bulunuşu, belirtilerin kendiliğinden ya da çevreden uzaklaştırma ile hızla düzelmesi dissosiyatif bozukluk yönünde düşündürür. Entoksikasyona bağlı durumlar toksik maddenin alındığının gösterilmesi ile anlaşılır.
Dissosiyatif füg
Kişi kendisini birden nasıl geldiğini bilmediği bir yerde bulur, aradan geçen sürede olanları hatırlamamaktadır. Dakikalar, saatler, ya da günler sürebilen böyle bir füg dönemi sırasında her zamankinden farklı bir kimlik edinmiş gibi davranır, karmaşık işlevleri yerine getirebilir ve çevresindekilerce durumundaki olağandışılık farkedilmeyebilir.
Dissosiyatif füg tipik olarak kısa sürer. Saatleri ya da günleri kapsayabilir, kısıtlı bir ölçüde de olsa seyahat görülür. Ender olarak aylarca sürebilir ve binlerce kilometrelik seyahatler olabilir. İyileşme genellikle uyku ardından ani olur.
Genellikle bir psikososyal stres etkeni ile bağlantılı olarak meydana gelir. Savaş,doğal ve toplumsal afetler sırasında olabilir. Öyküde kişisel reddedilme, kayıplar, başarısızlıklar, evlilik sorunları ve parasal sıkıntılar görülebilir.
Fiziksel-nörolojik ve ruhsal muayene, EEG ve gereken diğer ek incelemeler yapılır. Ayırıcı tanıda organik kaynaklı ruhsal bozukluklar (epilepsi, entoksikasyon vb.) ve diğer dissosiyatif bozukluklar dikkate alınır. Organik sendromlarda kişilik değişikliği görülebilir, fakat karmaşık bir seyahat ya da başka bir kimlik edinilmesine raslanmaz. Dissosiyatif füg öncesinde bilinçte sislenme olur ve bu durum organik kaynaklı bir tabloyu akla getirebilir. Organik vakalar EEG’de yavaşlama ya da başka bulgular gözlenerek ayırdedilebilir. Temporal lop epilepsisinde dissosiyatif fenomenler ya iktal olaylarla bağlantılıdır ya da interiktal disforiye karşı savunma olarak oluşur. Epilepsiye bağlı füglerde motor fenomenler ve seyahat genellikle basit özelliktedir, işlevsel gibi gözükse de stereotipiktir ve yeni bir kimlik edinmeyi içermez.
Dissosiyatif amnezide amaçlı bir seyahat görülmez, ancak dolaşma ve hedefi görece belirsiz bir seyahat görülebilir. Yeni bir kimlik edinilmez. Dissosiyatif kimlik bozukluğunda ise değişik zamanlarda tekrar tekrar ortaya çıkan ve iç bütünlük, devamlılık gösteren kimlikler vardır. Dissosiyatif kimlik bozukluğunda bir dizi olay, semptomatik davranışlar ve kimlik sorunlarına ilişkin öykü çocukluğa kadar uzanırken fügde kimlik sorunlarının başlaması fügün başlaması iledir. Temarüz ile ayırıcı tanı zordur. Uzun süreli gözlem, hipnoz ve sodyum amobarbital görüşmesi yararlı olabilir.
Depersonalizasyon bozukluğu
Kişi kendisine yabancılaştığı duygusu içersindedir. Gerçek olmama, yaşıyor gibi olmama ya da bedenin bazı parçalarının ayrılması ve değişmesi, ya da kendi vücuduna dışardan bakma, ya da robot gibi olma biçiminde anlatılır. Kişi ellerinin, ayaklarının değiştiğini, kendisini tanıyamadığını söyleyebilir. Bu kişiler o sırada duygularını ya da yaşadığını hissedememekten de yakınabilir. Bu yaşantılar bir kaç saat süren ve yineleyen epizodlar biçiminde olabileceği gibi devamlı da olabilir. Devamlı olduğunda kişi davranışlarını, düşüncelerini kendisine ait değilmiş gibi hisseder. Ancak böyle bir şeyin gerçekte olamayacağını bilir ve bu durumdan büyük rahatsızlık duyar.
Depersonalizasyonun fizyolojik ya da anatomik bir bozukluktan kaynaklanabileceği, ruhsal travma karşısında beynin önceden biçimlenmiş bir yanıtı olarak ortaya çıkabileceği düşünülmüştür. Psikanalitik kuramlar depersonalizasyonu acı veren ya da çatışmalardan kaynaklanan duygulara karşı savunma olarak nitelendirirken, başka bazı yazarlar kişinin gözleyen ve katılan kendiliğinin birbirinden ayrılması olarak açıklamıştır. Depersonalizasyon hem normallerde, hem de psikiyatrik bozukluğu olanlarda görülebileceği gibi yaşamı tehdit eden durumlar ve ağır stres karşısında geçici olarak da oluşabilir.
Ayırıcı tanıda akut anksiyete nöbeti, ruhsal travma sonrası stres bozukluğu, depresyon, obsessif bozukluk, hipokondriyaklık, şizofreni, sınırda kişilik bozukluğu, madde kullanım bozuklukları, epilepsi, organik hastalıklar ve ilaç yan etkilerinin dikkate alınması gerekir. Depersonalizasyon başka bir psikiyatrik bozukluğun bir belirtisi olarak da görülebilir. Temporal lop epilepsisinde depersonalizasyon benzeri yaşantılar ortaya çıkabilir, ancak bunlar organik kökenli olduğundan dissosiyatif bozukluk sayılmazlar.
Dissosiyatif psikoz:
Davranış, düşünce, duygulanım ya da bilişsel işlevlerde akut olarak ağır bir bütünlük kaybının ortaya çıktığı, gerçeği değerlendirmenin bozulabildiği, dissosiyatif doğalı ve kısa sürede tam iyileşen, çevresel etkenlerin yol açtığı bir psikozdur.
Hasta genellikle acil olarak başvurur. Tablo saatler, günler ya da en çok bir kaç hafta sürer. Üzücü bir olay ya da çevresel etkenlerle çok yakından ilgili olarak ani biçimde başlar, gelip geçici ve sınırlı ölçüde düşünce akışı bozukluğu, işitsel ve görsel varsanılar, sanrılar, depersonalizasyon, olağan dışı davranışlar görülür. Özellikle regressif belirti olarak adlandırılan çocuk gibi davranma, dışkı ve idrarını bırakma gibi durumlar dikkati çeker. Duygulanımda uçarılık, manik kamçılanma, yönelim bozukluğu görülebilir. Katatoni olabilir. Klinik görünüm hızlı değişmeler gösterebilir. Hastanın bu karmaşık ruhsal duruma rağmen aralıklı olarak iletişime oldukça açık olduğu gözlenir. Genellikle kısa süreli hospitalizasyonla ve nöroleptik ilaçlar kullanılmaksızın yatışır. Kalıcı belirti bırakmadığı düşünülür.
Dissosiyatif psikozun ruhsal travma kökenli bir bozukluk olduğu tezi giderek kabul görmektedir. Ülkemizde kadınlarda çoğu zaman ağır evlilik sorunları, geniş aile içersinde cinsiyet ve yaşa bağlı rol hiyerarşisinin yol açtığı baskı ortamı dikkati çeker. Öykü derinleştirildiğinde çocukluk çağı tacizleri ve ihmal gibi travmatik unsurların erken gelişim dönemlerinden itibaren varlığı dikkati çeker. Erkeklerde askerlik ve cezaevi koşullarında ender olmadığı bilinmektedir.
Ayırıcı tanıda şizofreni, mani, delirium ve kısa reaktif psikoz dikkate alınmalıdır. Histerik psikozun şizofreniform bir psikozla ayırıcı tanısı önemlidir, en güvenilir ayırıcı tanı yöntemi uzun süreli izlemedir. Ayırıcı tanıda süre kadar bozukluğun dissosiyatif doğada olduğunun gösterilmesinin de önemli olduğu vurgulanmıştır. Bu amaçla hipnozdan yararlanılabilir. Hastanın ruhsal durumunda ani değişiklikler olması, anlam verilmesi güç görünen ifadeler yanında zaman zaman açık ve rahat iletişim kurulabilmesi, hastanın kimi zaman çocuk kimi zaman erişkin gibi konuşması biçiminde ayrı kimlik durumlarının varlığını düşündürecek gözlemlerin olması, duygulanımda yüzeysellik ve küntlük olmaması histerik psikozu akla getirmelidir. Dissosiyatif psikoz tanısı konulan hastalarda altta yatan bir kronik karmaşık dissosiyatif bozukluğun olup olmadığı araştırılmalıdır.
Genellikle hospitalizasyon yolu ile çevreden uzaklaştırma ve destekleme gerekir. Hastanın stabil bir duruma gelmesi beklenirken güncel stres etkenleri, travmatik ortamın devam edip etmediği araştırılmalı ve gerekirse buna yönelik önlem alınmalıdır. İlaç tedavisinin özgül bir yararı yoksa da palyatif olarak anksiyolitikler, sedatifler ve nöroleptikler kullanılabilir.
Altta yatan dissosiyatif kimlik bozukluğu gibi bir kronik karmaşık dissosiyatif bozukluğun var olup olmadığı incelenmelidir. Dissosiyatif kimlik bozukluğu için “tanı penceresi” oluşturan böyle bir durumda alter kişiliklerin tanınması ve ilişki kurulması, gerekirse bunlardan bazıları ile kontratlar yapılması hastanın stabilleşmesini hızlandırır. Yardımcı tedavi yöntemi olarak hipnozdan yararlanılabilir.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu
Dissosiyatif kimlik bozukluğunun temel belirtileri bellek ve kimlikle ilgilidir. Kendi içinde sürekliliği olan, öznel olarak ayrı fakat birbirinin yerini alabilen kişilik durumları ya da kimlikler aynı kişide birlikte varlığını sürdürmektedir. Birbirine entegre olmayan bu kişilik durumları zaman zaman belirli işlevleri yüklenmek üzere etkin olurlar. Bu durumdan kaynaklanan yineleyici amneziler tabloya eşlik eder.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu, beklendiğinin aksine, örtülü bir tablodur. Tanıya çoğunlukla ikincil belirtiler üzerinden ve dolaylı yoldan ulaşılır. Bu bozukluğun çok sayıda değişik klinik görünümünün olması ikinci güçlük nedenidir. Bozukluğun gidişinin dalgalı olması ve bir dönem (tanı penceresi) açıkça gözlenen belirtilerin başka bir zamanda gözlenememesi de tanı koymayı güçleştirir.
Hastalar klinisyenin karşısına kimlik değişiklikleri ya da amnezilerden yakınarak gelmezler. Bozukluğun ikincil belirtilerinden oluşan semptom profilinin bulunduğunun saptanması ile tanıya yaklaşılır. Ruhsal muayene sırasında kişilik değişimi (“switching”) fenomeninin gözlenmesi ve amnezilere tanık olunması tanıyı kesinleştirir. İlk görüşmelerde saptanamayan amnezilerin ve alter kişilik durumlarının uzun bir zaman sonra izleme süreci
içersinde kendilerini belli etmeleri sık görülen bir durumdur.
Putnam’a göre alter kişilik, bilincin süregiden bir afekt, sınırlı bir davranış repertuarı ve bir dizi duruma-bağımlı anıyla birlikte bir kendilik duygusu (beden imajı dahil) çevresinde organize olmuş ileri derecede ayrılaşmış durumlarıdır. Kluft ise şöyle tanımlar: Ayrılaşmış kendilik durumları, yani (alter) kişilikler mental içerik ve işlevleri seçici olarak harekete geçirme (görece stabil ve süregiden) örüntülerinin mental odaklarıdır. Sözkonusu mental içerik ve işlevler rol alma ve rol oynama boyutlarıyla açıkça davranışa dökülebilir. Bunlar intrapsişik, kişilerarası ve çevresel uyaranlara duyarlıdırlar; kendi kimlik ve düşünce yapısı hissine sahiptirler, düşünce süreci ve eylem başlatma kapasiteleri vardır. Her biri zihnin bir parçası olarak değil, zihnin değişik bir örgütlenme biçimi olarak anlaşılmalıdır. Alter kişilikler bütünün bir parçası olmaktan çok değişik örüntüler olarak düşünüldüğünde sayılarının neden çok fazla olabildiği daha iyi anlaşılır. Genellikle bir hastada bir kaç gelişkin alter kişilik ve çok sayıda fragman bulunur. Bazı fragmanlar sadece bir duyguyu ya da bir anıyı taşır, bunların ortaya çıkışı bir “flash-back” tarzında olur.
Geleneksel olarak alter kişilik diye adlandırılan bu antiteler yineleyici biçimde denetimi alırlar ve algıladıkları kendilik kavramı ve temsili doğrultusunda davranırlar. Bu antitelerden bazılarının psikofizyolojik ölçümlerde farklı ve ısrar eden bulgular verdikleri yönünde bazı ön çalışmalar vardır. Bu kişilikler belirgin olarak farklı ses, aksan, kelime haznesi, yüz ifadesi, hareket özellikleri, sağ-sol el seçimi, allerji, semptom, gözlük numarası, psikolojik test bulgusu, beyin perfüzyonu ve ilaç yanıtı gösterebilir. Kendilerinin algıladıkları yaş, etnisite, cinsiyet, köken ve fiziksel özellikler çok farklı olabilir. Tercihleri, önem verdikleri değerler, amaçlar, anılar farklı olabilir. Farklılıklarını ayrı giysiler kullanma, farklı çevrelerde ilişki kurma ve bireysel ilgileri izleme yolu ile yaşama dökmeye çalışabilirler. Ancak ayrılıklarını sürdürme ve farklı eğilimlerini gerçekleştirmeye verdikleri önem farklı olabilir. Hasta gündelik yaşamının büyük bölümünü genellikle depressif duygular içersinde olan ve içinde bulunduğu ruhsal durumun sonuçlarına katlanan "evsahibi" kişiliğiyle geçirir, hekime genellikle bu durumuyla gelir.
Klasik dissosiyatif kimlik bozukluğu ile alter kişiliklerin açıkça ve kendi başlarına ortaya çıktığı tablolar anlaşılır. Tipik dissosiyatif kimlik bozukluğu ise alter kişilikler arasında kesişim fenomenleri, eşbilinçlilik ve birlikte etkin olma (koprezens) gösterir. Giderek anlaşılmıştır ki ayrı kişilik durumları tam denetimi alma dışında birbirlerini de etkileme yoluna başvurmakta ve görünürde denetimi almış görünen kişilik aslında bir diğerinin emrinde davranır olabilmektedir. Günümüzdeki vakalar sıklıkla bir düzineden fazla kişilik göstermekte ve bunlardan yalnızca bir bölümü çevre ile uzun süreli ve karmaşık ilişkiler kurmaktadır.
Alter kişilikler arasındaki kesişimler ve etkileşimler hastayı rahatsız eden ve yakınmasına konu olan klinik belirtilere yol açar. Değişik alter kişiliklerden kaynaklanan mesajlar hasta tarafından işitsel varsanılar olarak duyulur. Hasta kendisinin içinde birden çok kişinin bulunduğunu hisseder. Davranış, düşünce ve duygularının hangilerinin kimden kaynaklandığını değerlendirmekte zorluk çeker. Bu durum çok sayıda Schneider belirtisine yol açar. Evsahibi kişilik zihnine düşünce ve duygular sokulduğunu, kendi duygularının başkaları tarafından oluşturulduğunu, başkaları tarafından yönetildiğini hissedebilir. Değişik kişilere ait sesler onun davranışlarını eleştirir, davranışları ve düşünceleri hakkında yorumlarda bulunur, düşüncelerini okur. Dissosiyatif kimlik bozukluğu hastaları bu fenomenleri gerçek olarak yaşar fakat bu yaşantıları üzerinde ek olarak sanrı geliştirmezler. Tüm varsanılar ve etkilenme yaşantıları alter kişiliklerin etkinlikleri ile açıklanabilir niteliktedir. Şizofreni hastalarında ise Schneider fenomenlerinin yaşantıdan çok birincil düşünce bozukluğu niteliği taşıdığı gözlenir. İlgili alter kişiliğin füzyona uğraması ile bağlantılı Schneider belirtisinin ortadan kalktığı görülür.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu hastaları sınırda kişilik bozukluğunun bir çok belirtisini gösterirler. Bu nedenle salt deskriptif bir değerlendirme ile bir çok dissosiyatif kimlik bozukluğu hastası sınırda kişilik bozukluğu tanısını da alır. Ancak kendine fiziksel zarar verme, impulsiflik, öfke patlamaları gibi bir çok belirti alter kişiliklerin etkinlikleri nedeniyle oluşmaktadır ve ilgili alter kişiliğin füzyona uğraması sonucunda ortadan kalkar.
Çok sayıda somatik yakınma dile getirilir. Bunlar kimi zaman bir somatizasyon bozukluğu tanısını gerektirecek sayıdadır. Bunlar içersinde başağrısı en sık görülenlerden biridir ve genellikle kişilik değişimi anlarında ya da bir alter kişiliğin denetimi almak için bir diğerini zorladığı anlarda başlar. Konversiyon belirtileri sıktır, bazı dissosiyatif kimlik bozukluğu hastaları dirençli ve ağır konversiyon belirtileri ile başvurabilir. Bedenin bazı bölgelerinde hissedilen ağrı ya da başka fiziksel duyumlar, konversiyon belirtileri geçmişte yaşanmış bir cinsel ya da fiziksel tacizin oluşturduğu somatik bellek ile özgül biçimde bağlantılı olabilir. Hiç bir şey yapmadan, boş gözlerle bakarak geçirilen zaman dilimleri olarak görülen “trans” halleri gözlenir.
Bir çok hasta duyu ötesi algı yaşantıları tanımlar. Deja vü, telepati, geleceği görme, eşyaları düşünce ile hareket ettirme, içine cinlerin ya da başka varlıkların girmiş olması, reinkarnasyon yaşantıları bunlara örnek gösterilebilir. Bu kişiler arasında tarikatlara katılanlar rastlanır. Böyle bir ruhsal bozukluk bulunduğunu bilmeyen hastalar içersinde nbazıları bu yaşantılarını folklorik inançlarla açıklar ve tıp dışı tedavicilere başvurur.
Bu fenomenlerin yanısıra öyküde çocukluk çağı tacizlerinin saptanması ile tüm klinik profil ortaya konulmuş olur. Ancak bir çok vakada çocukluk çağı travmalarına evsahibi ya da bazı alter kişilikler açısından dissosiyatif amnezi gelişmiştir, ya da bu tür yaşantıların bir bölümü için bu durum geçerlidir. Buna karşın bu gibi hastalarda daha başlangıçtan itibaren bir travma sonrası stres bozukluğunun kimi belirtilerine rastlanabilir: “Flash-back” yaşantıları, kabuslar, aşırı uyarılmışlık, uyku bozuklukları gibi. Tedavi sürecinde amnezilerin azalması ile birlikte bu belirtilerin arttığı ve giderek tam bir travma sonrası stres bozukluğunun ortaya çıktığı görülebilir.
Alter kişilikler koruyucu-kollayıcı, persekütör, intihara eğilimli, karşı cinsten ve çocuk yaşta gibi çoğu dissosiyatif kimlik bozukluğu hastasında ortak olan kimi özellikler gösterirler. Bazı alter kişilikler ise yaşanmış olan ve diğer kişilik durumlarının amnezik olduğu çocukluk çağı travmasına ilişkin bilgi, anı, düşünce, duyu ve duyguları içerirler. Kendisini insan olmayan, cin ya da benzeri bir varlık olarak tanımlayan alter kişiliklere de rastlanır. Tüm bu alter özellikleri gündelik yaşamda ve psikiyatrik görüşmede kendini belli edebilir. Alter kişiliklerden bazılarının etkinliğine bağlı olarak kendine fiziksel zarar verme, intihar girişimi ve agressif davranış görülebilir. Alter kişilik tanımına uyacak denli gelişkin olmayan fragmanlar kimi zaman az sayıda düşünce, duygu ve anıdan bileşik olabilir ki bu gibi antiteler denetimi aldıklarında ilk bakışta sadece bir “flash-back” ten ibaret oldukları izlenimini verebilirler.
Başka bir varlığın kişinin bedenine egemen olması ya da girmesi (posesyon) olarak düşünülen durumlara bir çok kültürde rastlanmıştır. 18. yüzyıl sonlarına dek Batı toplumlarında bir çok kişi böyle fenomenler göstermiştir. Bu insanların o çağın paradigmaları uyarınca posesyona uğradıkları düşünülmüş ve kültürün onayladığı egzorsizm türleriyle tedavi edilmeye çalışılmışlardı. Dinsel açıklamalar yerini ilk dinamik psikiyatriye bıraktığında posesyon durumlarının altında yatan ruhsal yapılar ve ifade ettikleri mental çatışmalar birden ortadan kalkmadılar. Onları tanımlamak üzere bugün dissosiyatif kimlik bozukluğu denilen durum ve benzerleri bilimsel yazına girdiler. Dissosiyatif kimlik bozukluğu posesyon sendromlarında görülen bir dizi mental yapıya laik bir açıklama getirmektedir. Posesyon durumlarının hala kabul gördüğü ve öznel yaşantı ve çatışmaların ifadesinin sınırlandığı toplumlarda (başka yerde dissosiyatif kimlik bozukluğunun doldurduğu psikopatolojik boşluk orada zaten bulunmadığından) dissosiyatif kimlik bozukluğuna rastlanmaz.
Posesyon durumları (altta yatan bir psikozun işareti olarak ortaya çıkan posesyon sanrıları bu gruptan sayılmaz) günümüzün dissosiyatif kimlik bozukluğu ile izomorftur ve fenomenolojisindeki ayrıntılara bağlı olarak dissosiyatif kimlik bozukluğu, füg ya da başka türlü adlandırılamayan dissosiyatif bozukluk çerçevesinde tanı almaları gerekir. Posesyon durumları geleneksel olarak ikiye ayrılır. Somnambulistik posesyonda kişi kendi olma bilincini aniden yitirir ve içine girmiş olan varlık olarak konuşur, tekrar bilincini kazandığında ötekinin söylediklerini ve yaptıklarını hatırlamaz. Lusid posesyonda ise kişi kendisini bilir, fakat bir başka antitenin varlığının farkındadır ve ona karşı kontrol mücadelesi vermekte, ancak zaman zaman ortaya çıkmasını engelleyememektedir. Günümüzün dissosiyatif kimlik bozukluğu bu iki türün çeşitlemelerini içerir.
Dissosiyatif kimlik bozukluğunun çocukluk çağı ruhsal travmaları ile ilişkili olduğu en güvenilir biçimde ortaya konulmuştur. Günümüzde dissosiyatif kimlik bozukluğu çocukluk çağı kötüye kullanımına bağlı kronik ve karmaşık bir travma sonrası dissosiyatif psikopatoloji olarak kabul edilmektedir. Şimdiye dek yayınlanan vaka serilerinde başta aile içi olmak üzere çocukluk çağında cinsel, fiziksel, emosyonel taciz ve ihmale yüksek oranlarda rastlanmıştır.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu etiyolojik açıdan bir son ortak yol olarak görülmelidir. Kluft dört faktör kuramından söz etmiştir. Buna göre dissosiyatif kimlik bozukluğu dissosiyasyona biyolojik yatkınlığı olan kişilerde (faktör 1) oluşur: Bu durum hipnozabilite, iktal ve paraiktal fenomenler, psikososyal stres etkisiyle nörolojik gelişimde aksamalar, durum ya da duyguduruma bağlı öğrenme örüntüleri ya da nörotransmitter/reseptör farkları, ya da bunların bir kombinasyonu ile oluşur. Diğer uyum/savunma kapasitelerini aşan yaşam olayları (faktör 2) bu kişilerin dissosiyatif kapasitelerini harekete geçirir. Kişilikler biçiminde gelişen dissosiyatif yanıt kişiye ve travmatik mobilizasyonun oluştuğu gelişim dönemine özgü nitelikler (faktör 3) gösterir. Bu nitelikleri içinde yaşanan kültür, toplum ve aile de belirler. İşte bu çocuklar içersinde uğradıkları yaralanmayı gideremeyenler (faktör 4) dissosiyatif kimlik bozukluğu geliştirirler, bunda sonraki travmalara karşı korunmama ve önemli ilişkilerinde yeterli olumlu yaşantının olmaması gibi durumlar rol oynar.
Bildirilen serilerin % 75-90‘ı kadındır. Ancak bu durum kadınların çocukluk çağı tacizine daha sık uğradıkları anlamına gelebileceği gibi erkek hastaların psikiyatrik tedaviye başvurmaktan çok doğrudan adli sisteme girdikleri anlamına da gelebilir, çünkü adölesan vaka serilerinde bu orantı bu denli büyük değildir. Dissosiyatif kimlik bozukluğu aynı ailede çok sayıda kuşakta ve kardeşler arasında da görülür.
Dissosiyatif kimlik bozukluğunun iyatrojenik olarak meydana geldiği öne sürülmüştür Buna karşın bu bozukluğun bütün klinik özelliklerinin her hangi bir müdahele ile oluşturulabileceği ve sürdürülebileceği yönünde bir kanıt yoktur.
Fiziksel/nörolojik ve ruhsal muayene, EEG yapılmalıdır. Dissosiyatif kimlik bozukluğu hastalarının gösterdikleri belirtiler nörotik, sınırda, psikotik ve organik olmak üzere çok sayıda kategoriyi akla getirir. Gerçek anlamda komorbidite olabileceği gibi dissosiyatif kimlik bozukluğu hastaları sadece görünürde (deskriptif olarak) olmak üzere çok sayıda psikiyatrik bozukluğun ölçütlerini de doldurarak fenokopi oluşturabilirler. Sık olarak birlikte görülen bozukluklar konversiyon bozukluğu, somatizasyon bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, sınırda kişilik bozukluğu, depresyon ve madde kullanım bozukluğudur.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu hastaları açıkça hissettikleri pek çok belirtiyi ancak sorulduğunda anlatır, belirtilerden bir çoğu eğer sorulmamışsa hasta tarafında ifade edilmeyebilir. Hastaların bir çoğu içinde başka kişilerin bulunduğunu ifade eder. Onların isimlerini, yaşlarını sayar, bir bölümünün seslerini kafasının içinde fakat net olarak duymaktadır. Bunlardan bazıları tarafından yönetildiğini belirtebilir. Başağrısı, bayılmalar, psödopsikoz, amnezi, füg, depersonalizasyon ve derealizasyon yaşantıları, somatizasyon ve konversiyon belirtileri, düşünce akışında bozukluk ve duygulanımda sığlık/küntlük olmaksızın kafanın içinden geldiği belirtilen işitsel varsanılar bu bozukluğu klinisyenin aklına getirmelidir. Bunların bir kaçının bir arada bulunması ise çok daha anlamlıdır. Böyle bir hastada diğer belirtiler ve ayrıca trans halleri, hayal kurma ve farklı alterlere ait belirtiler sorulmalıdır.
Bu hastaların öykülerinde genellikle başarısız tedaviler ve çok sayıda değişik psikiyatrik tanı dikkati çeker. Görüşme içersinde kısa süreli unutmalara, ses, konuşma ve hareket özelliklerinde dalgalanmalara dikkat etmelidir. Hastaya unutkanlığının olup olmadığının sorulması inkar ya da konfabülasyon nedeniyle bilgi sağlamayabilir. Hastalar genellikle kendilerini yabancı yerlerde bulduklarını ya da kendilerine uymayan etkinliklerde bulunduklarını anlatmaya isteksizdirler. Dolaylı sorular daha iyi tolere edilir. Başkaları başka isimle çağırıyorlar mı? Sanki insanlar hastaya bilinmedik bazı faktörlerden etkileniyormuş gibi davranıyorlar mı? Açıklanamayan yetenekler ortaya çıkıyor mu? Var olanlar yok oluyor mu? Hasta sık sık yalan söylemekle suçlanıyor mu? Kişisel eşyaları arasında nasıl ve nereden geldiğini bilmediği şeyler buluyor mu? Kendisini nasıl geldiğini bilmediği yerlerde buluyor mu? Kendisini çok iyi tanıyormuş gibi davranan tanımadığı kişilerle karşılaşıyor mu?
Klinik görünümün özelliklerine bağlı olarak şizofreni, depresyon, sınırda kişilik bozukluğu ve temporal lop epilepsisi ayırıcı tanıda gündeme gelebilir. Temel özellik hastanın değişken ayrı kimlikler göstermesi ve amnezi dönemlerinin ya da zaman çarpıtmalarının varlığıdır. Bu iki belirtiyi birlikte ve yineleyici biçimde gösteren tek antite dissosiyatif kimlik bozukluğudur.
Şizofrenik bozukluğa özgü affektif yüzeysellik, küntleşme dissosiyatif kimlik bozukluğunda görülmez. Dissosiyatif kimlik bozukluğu nöroleptik ilaçlarla tedaviye iyi yanıt vermez. Yanlış tanı alarak uzun yıllar nöroleptik ilaçlar kullanmış dissosiyatif kimlik bozukluğu hastalarına zaman zaman rastlanır, bu hastalarda beklenen ağırlıkta kişilik yıkımı gözlenmez. Dissosiyatif kimlik bozukluğunda işitsel varsanılar kafa içersinde duyulur ve sorulduğunda görüşmeciye yanıt verdikleri hasta tarafından ifade edilir.
Çoğu hastada evsahibi kişilik çok sayıda depressif yakınma dile getirir. Ancak genellikle aynı görüşme içersinde dahi bir alter kişiliğin öne çıkması ile depressif bulgular kaybolur. Ek olarak depresyon tanısı konulabilmesi için depressif belirtilerin alter kişiliklerin çoğunda görülmesi koşulu aranır. Bu koşul karşılanmadığında antidepressif ilaç tedavisi yararlı olmaz.
Temporal lop epilepsisinde dissosiyatif belirtiler görülebilir. Ancak bu belirtiler bir dissosiyatif kimlik bozukluğunun tam klinik profilini karşılamaktan çok uzaktır. Bu nedenle ayırıcı tanıda bir güçlükle karşılaşılmaz. Yapılaştırılmış görüşme çizelgeleri aracılığıyla dahi bu iki hastalık birbirinden güvenilir biçimde ayrılabilmektedir. Bir dissosiyatif kimlik bozukluğu hastasında epilepsi bulunduğu takdirde her iki tanıyı da birlikte koymak gerekir.
Dissosiyatif kimlik bozukluğunun etiyolojisinde yer alan travmatik yaşantıların izleri uyku bozukluğu, kabuslar, “flash-back” yaşantıları biçiminde dağınık belirtilerle kendini gösterir. Hasta genellikle travmatik yaşantılarına amneziktir. Ancak bu yaşantılarının bilincinde olan ve açık olarak travma sonrası stres bozukluğu gösteren hastalara da rastlanır.
Sınırda kişilik bozukluğu olan hastalarda deskriptif belirtiler karakteristik ego zayıflığı ve ilkel savunmalardan köken alan ve duygudurum, kendilik imgesi ve kişilerarası davranışta kendini gösteren instabiliteyi yansıtır. Dissosiyatif kimlik bozukluğunda ise aynı belirtiler kişiliklerin yer değiştirmelerinden ya da aralarındaki etkileşimden kaynaklanır. Hastanın sınırda kişilik bozukluğunun ölçütlerine uyması dissosiyatif kimlik bozukluğu tanısını dışlamaz. Sınırda kişilik bozukluğu ölçütlerinin çok sayıda alter kişilik için ayrı ayrı geçerli olduğu görülmedikçe dissosiyatif kimlik bozukluğu hastası bir sınırda kişilik bozukluğu vakası olarak kabul ve tedavi edilmemelidir.
Evsahibi kişiliği sıkıştırmakta olan bir alter kişilik panik nöbetlerine neden olabilir, çocukluk çağı travmasını taşıyan bir alter kişiliğin kendisini kirli hissederek sürekli yıkanmak istemesi obsessif kompulsif bozukluk olarak görünebilir, hala eski zamanda yaşadığını sanan ve kendisini beş yaşında hisseden bir çocuk kişilik zaman zaman egemen olduğunda hastanın yönelimi bozulabilir, hep aç olan bir başka çocuk kişiliğin sürekli yemekle ilgilenmesi yeme bozukluğu görünümünü verebilir. Bütün bu durumların ortak özelliği alter kişilik etkinliğinden kaynaklanmaları ve ilgili sendromlara yönelik tedavilerle değil ancak dissosiyatif kimlik bozukluğuna özgü tedavi ile iyileştirilebilmeleridir.
Projektif testler dissosiyatif kimlik bozukluğuna özgü bulgular ve travmatik kökenli ruhsal bozukluklarda görülen özgül tepkiler dikkate alınmadığı sürece ayırıcı tanıda geçerli ve güvenilir biçimde kullanılamaz. Buna karşılık özbildirime dayalı Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeği (DES) ve DDIS ya da SCID-D gibi yapılaştırılmış klinik görüşme çizelgeleri belirti tarama ve tanı amacıyla başarıyla kullanılmaktadır. Bu ölçek ve çizelgeler Türkçe’ye de çevrilmiş ve ilk ikisinin geçerli ve güvenilir olduğu Türkiye’de de klinik ve normal denek grupları üzerinde gösterilmiştir .
Dissosiyatif kimlik bozukluğunun etkili tek tedavisi kişilik durumlarını tanıyıp kabullenen ve bunların ayrılmasına yol açan ruhsal süreçleri tersine çevirmeyi hedefleyen, yaşanılan travma üzerinde çalışan bir psikoterapidir. Bu tedavi uzun ve acı dolu olabilir. Kişiliklerin birleşmesi (füzyon) yolu ile entegrasyona ulaşılmasının yararlı olduğu izleme çalışmaları ile gösterilmiştir, ancak bazı vakalarda kişilikler arasında çatışmanın azaldığı bir düzeyle de yetinilebilir. Dissosiyatif kimlik bozukluğunun psikoterapisi sırasında bir çok yöntem birlikte kullanılır. Dissosiyatif psikopatolojiyi etkileyen bir ilaç henüz bilinmemektedir. Anksiyolitikler ve sedatifler palyatif olarak kullanılabilir. Birlikte depresyon bulunduğunda antidepresanlardan yararlanılır. Nöroleptiklerden yarar umulmadığı gibi durumu kötüleştirebildiğine ilişkin gözlemler vardır. Antiepileptiklerin etkisi gösterilememiştir. Çeşitli ilaçlar farklı alter kişilikler üzerinde değişen etkiler yapabilir.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu psikoterapisi üç evreden oluşur: Alter kişilik yapısının tanınması, travmatik yaşantıların ele alınması ve entegrasyon. Tedavi güven ve güvenlik sağlanarak başlar. Tanı konulduğunda hastaya bildirilmelidir. Hasta ancak bu şekilde tedavinin amacını ve yapılanları kavrayabilir. Bundan sonra terapist alter kişiliklerle iletişim kurabilir duruma gelmelidir. Bunun sağlanamaması ya da bozulması tedaviyi ciddi biçimde güçleştirir ve komplikasyonlara yol açar. Alter kişiliklerin konuşulanları “dinleme” açısından konumları farklıdır ve görüşmelerde bu durumun dikkate alınması önem taşır Bazıları tam denetimi almadıkları dönemlerde de görüşmeleri izlerken, bazıları doğrudan kendilerine yöneltilmemiş mesajları “almazlar”. Önceden spontan ya da çeşitli iç ve dış uyaranlara bağlı olarak meydana gelen kişilik değişimleri (“switching”) tedavi sürecinde terapistin kontrolünde olarak ve görüşme içinde gerçekleşir ve kolaylaşır. Terapist alter kişiliklerin ve fragmanların her birine, önem farkı gözetmeksizin eşit saygı göstermelidir. Çoğu terapist, özellikle hastanın kendisine ve başkalarına zarar vermemesi konusunda olmak üzere kişiliklerle kontrat yapar. Ancak hastanın genel olarak muhatap alınarak kontrat yapılması ile tam denetimi alan bir kişilikle kontrat yapılması arasında büyük fark vardır. Her bir kişiliğin oluşumu, öyküsü ve sistemdeki yeri anlaşılmalıdır. Bu evrede kişilikler arasında iletişim cesaretlendirilmelidir.
Bir çok hastada abreaksiyon,deneyimleri paylaşma, alterlerarası empati ve uzlaşma sonrasında kişilikler kendiliğinden birleşirler (füzyon). Genellikle birleşmenin bir ritüelle (imgeleme yolu ile kolaylaştırılması yerinde olur) yapılması uygun düşer. Hasta entegre olma sürecinde iken dissosiyasyondan farklı başetme mekanizmaları da geliştirmek durumundadır. Hasta var olan destek sistemlerini ve sosyal ağları da kullanmayı öğrenmelidir. Ortaya çıkan bilgilerin üzerinde çalışılan uzun bir dönem ve tedavi sonrası kontrol görüşmeleri de gereklidir. Bu süreç altı ay ile bir kaç yıl arasında sürebilir.
Başka türlü sınıflandırılamayan dissosiyatif bozukluk
Bu kategori belirli bir dissosiyatif bozukluğun ölçütlerini doldurmayan fakat bu bozukluklara özgü belirtilerin görüldüğü tabloları kapsar.Dissosiyatif kimlik bozukluğu konusunda son zamanlarda artan ilgi temelde dissosiyatif kimlik bozukluğu ile aynı yapıyı paylaşan fakat tam olarak şekillenmemiş vakaların da daha çok farkına varılmasını sağlamıştır. Bu vakalar dissosiyatif kimlik bozukluğu ölçütlerini dolduracak denli iyi tanımlanmış ve ayrı ikinci bir kişilik durumunun olmadığı ya da ek kişilik durumlarının hiç bir zaman denetimi almadığı tablolardır. DSM-IV’de dissosiyatif kimlik bozukluğu tanısı için şart koşulan amnezinin olmadığı fakat bir dissosiyatif kimlik bozukluğunun tüm diğer belirtilerinin görüldüğü durumlar (eşbilinçli dissosiyatif kimlik bozukluğu) da bu kategoriye girmektedir. Böyle bir durumda denetimi alan değişik ve kendisini yaş ve cinsiyette bilen bir çok alter kişilik olabilir, fakat birbirlerinin her yaptığından haberdardırlar. Bir alterin evsahibi kişilik öldüğünde kendisinin yaşamaya devam edeceğini savunması “ayrı olma”ya örnek oluştururken, bir alter kişiliğin kendisini diğer cinsiyetten ve değişik yaşta algılaması farklılığa örnektir. Birbiriyle özdeş fakat birbirinin yaptığını hatırlamayan alterlerden oluşan bir bileşim de olabilir. Kimi zaman alter durumlar sadece fragmanlardan (örneğin tek bir düşünce ya da duygudan, ya da bunların sınırlı bir kombinasyonu) ibaret olur ki farklılık, ayrılık ve amnezi koşulları yerine gelse de dissosiyatif kimlik bozukluğu tanısı gerçekleşmez.
Depersonalizasyonun eşlik etmediği derealizasyon durumları, Ganser sendromu, değişmiş bilinç durumları, baskı altında kalma (“beyin yıkama”) sonucu oluşan kimi durumlar başka türlü adlandırılamayan dissosiyatif bozukluk kategorisine katılan diğer tablolardır.
Dissosiyatif bozukluk nedir??
DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Prof.Dr.Vedat Şar
Dissosiyasyon: Bölünme, ayrılma, kopma, çözülme. Bağ kurmanın (assosiyasyon) karşıtı.
Zihindeki bir enformasyonun başka bir enformasyonla normalde olması gereken bağı azalmakta, kopmakta. Burada enformasyon ile sadece bilgi değil; anı, duygu, düşünce vb. kastedilmektedir. Kişi bu içeriğin bir bölümüne zaman zaman erişememekte. Erişilemeyen enformasyon aslında yok olmamıştır, varlığını kimi klinik belirtiler içersinde dolaylı olarak belli eder, ne var ki hasta ona her durumda ulaşamaz. Klinik açıdan, dissosiyatif bozukluklarda normalde bütünleştirici, birleştirici (entegratif) olan bellek, kimlik ya da bilinç işlevlerinde bozulma ya da değişme görülür.
Travma ile en fazla ilişkisi olan psikiyatrik bozukluk !
Travma sıklığının en yüksek olduğu psikiyatrik bozukluk grubu. Tüm psikiyatrik bozukluklar içersinde etiyolojik olarak çevre etkenlerine en fazla bağlı olanı. Hastanın aile bireylerinde normal popülasyondan daha sık değil, genetiğin payının olmadığı ya da en zayıf olduğu grup (örneğin şizofreni ya da bipolar bozuklukla karşılaştırıldığında.
İlaç tedavisi olmayan tek psikiyatrik bozukluk !
Bir ‘antidissosiyatif’ ilaç yok. Psikoterapi ile tedavi edilebiliyor. Tam tedavi olanaklı, psikoterapi ile tedavi edilmiş ve aradan yıllar geçmesine rağmen bir daha ruhsal durumu bozulmayan çok sayıda hastamız var. Ancak psikoterapinin ve psikoterapiyi yapanın kalitesi önemli. İyi ve doğru yürütülmeyen tedaviler sonuç vermez. Bu nedenle dissosiyatif bozukluklar ortalama psikiyatri ve psikoterapi için sınayıcı bir konu.
Aile ile ilişkili !
Her ne kadar hastanın aile bireylerinde dissosiyatif bozukluk sık değilse de bu bozukluğu hasta durumundaki aile üyesinde yaratan davranışlar çok. Hasta durumundaki birey daha çok bir kurban konumunda. Bazı ailelerde bu istismar (fiziksel, duygusal,cinsel) ya da ihmal boyutunda olabilir. Bir çoğu ise Görünürde Normal Aile durumundadır. Ancak gerçekte hastayı travmatize etmektedir. Özellikle çocuk ve gençlerde dissosiyatif bozukluk oluşumunda, aile ne kadar normal görünürse görünsün, bir şekilde pay sahibidir. Ancak, bir kez dissosiyatif bozukluk oluştuktan sonra, bu aile için güç bir durumdur ve bu kez hasta da ailesini çok zor durumlara sokabilir.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu (DKB)
Dissosiyatif bozuklukların en ağır olanı. Majör dissosiyatif bozukluk da denebilir. Bütün dissosiyatif belirtileri bir arada ya da değişen gruplar halinde gösterebilir: Amnezi, füg, depersonalizasyon, kimlik çatışması, kimlik değişimi, somatoform dissosiyasyon (konversiyon), dissosiyatif psikoz, işitsel ve görsel varsanı, travma sonrası stres belirtileri. Eskiden çoğul kişilik deniyordu, bu terim nadir görülen bir bozukluk olduğu izlenimini yanlış olarak verdiği için adında değişikliğe gidildi.
Dissosiyatif bozukluk kişilik bozukluğu değildir !
Dissosiyatif kimlik bozukluğu ve diğer dissosiyatif bozukluklar hepsi DSM-IV’de Eksen I de kodlanırlar. (Kimlik ile kişiliği karıştırmayınız) . Dissosiyatif bozukluklar Eksen II ile ilgili değildir. Bozukluğun sürdüğü dönemde ilk bakışta bir kişilik bozukluğu (örneğin borderline kişilik bozukluğu) var gibi görünse de bu yanıltıcıdır, dissosiyatif bozukluğun bitmesi ile bu durum ortadan kalkar. Psikiyatristin bu durumu kişilik bozukluğu gibi görmesi
tedaviyi kötü etkiler. Hastayı kendisi, terapisti, ve toplum gözünde stigmatize eder (kötü damgalanma).
DKB’de anamnez:
Flaşbek yaşantıları, tek ya da tekrarlayan intihar girişimi, kendi bedenine zarar verme, zaman zaman kendi davranışlarını ve konuşmalarını hatırlamama, evinde nereden geldiğini bilmediği eşyalar, yazı ve çizimler bulma, uyku bozukluğu, kronik dirençli depresyon, kronik başağrısı (migrene benzer), organik nedeni bulunamayan başka çeşitli fiziksel yakınmalar, yeme bozukluğu, madde kullanımı…
Dissosiyatif bozukluk hastası hangi yakınmalarla başvurur?
Psikiyatri kliniğine acil olarak depresyon, somatoform belirtiler (konversiyon nöbeti), intihar girişimi, flaşbek yaşantıları, kendi bedenine zarar verme davranışı, dissosiyatif psikoz gibi nedenlerle ve kimi zaman acil olarak başvururlar. Psikiyatrik görüşme ile bu belirtilerin kaynaklandığı dissosiyatif bozukluk saptanır.
Acil olmayan ayaktan hastalarda başvuru biçimleri biraz daha farklıdır. Karı-koca ve diğer partner sorunları, öğrencilerde ders başarısızlığı, dalgınlık, unutkanlık, amaçsızlık, mutsuzluk, aile problemleri, çok sayıda psikiyatriste gidilmiş olmasına rağmen tedavilerden yarar görmemiş ve değişik ve çelişkili tanılar konulmuş olma, yanlış olarak borderline kişilik bozukluğu düşünülmüş vakalar bu popülasyonda dikkati çeker. Bazıları obsesyon, panik, yeme bozukluğu hastası gibi görünebilir. Yanlış tanı ile şizofreni olarak izlenmiş kişilere dahi rastlanır.
Dissosiyatif bozuklukta tanı koydurucu (OLMAZSA OLMAZ) belirti nedir?
Kişinin içinde kendine ait olmadığını hissettiği (not-me experience) , yabancı gördüğü ruhsal unsurların bulunmasıdır. Kişi bunu, içinde kendinden başka bir kişinin ya da ikinci bir kişiliğin olduğu biçiminde hisseder. Daha elementer tablolarda, bu içinde kendisine ait olmayan düşünce, duygu, ya da eylem planları sunan ya da onu yönetmeye çalışan bir odağın varlığı biçiminde hisseder. Bu bir yabancılaşma (depersonalizasyon) durumudur ve dissosiyasyonun olmazsa olmaz, ana belirtisidir.
Gençlerde ve çocuklarda DKB:
5 yaşından itibaren klinik belirtileri seçilebilen vakalar var. Tanı konulursa çocukta tedavisi erişkinden daha kolay ve çabuk. Hiperaktivite ile karışabilir. Okul uyumsuzluğu, kardeş geçimsizliği gibi görünebilir. Gençlerde öfke patlamaları önde gelir, sıradan gençlik sorunları ile karışır.
Dissosiyatif bozuklukların hangisi daha sıktır?
En ağır tablo olan dissosiyatif kimlik bozukluğu (DKB) dahi toplumda %1 gibi önemli (şizofreni ile aynı) bir oranda görülür. Bunların pek azı tanı almıştır, büyük bölümü ya tedavi görmemekte, ya da yanlış bir tanı altında tedavi görmektedir. DKB ölçütlerini tam olarak doldurmayan fakat ona çok benzeyen vakalar ise DKB’nin 8-9 katı sıklıktadır. Halk sağlığı bakımından asıl önemli grubu bu gibi vakalar oluşturur. Bu vakalara DSM-IV’te DDNOS (dissociative disorder not otherwise specified) denilmektedir. Gelip geçici fakat tanı alabilecek düzeyde dissosiyatif amnezi vakaları %7 dolayındadır. Tek başına dissosiyatif füg nadirdir (0.2%), füg vakalarının altından daha kronik dissosiyatif bozukluklar çıkar. Depersonalizasyon bozukluğu ise % 2.5 dolayındadır. Hepsi toplandığında kadın nüfusta dissosiyatif bozukluk prevalansı % 18, dolayında olup erkeklerde daha az olması olasıdır. Bu vakaların yaklaşık olarak yarısının majör dissosiyatif bozukluk olduğu (DKB ya da DDNOS) anlaşılmaktadır. Erkeklerde daha düşük prevalanslar elde edilmesinde erkeklerin dissosiyatif bozukluk belirtilerini daha fazla saklamalarının rolü olabilir. (Günümüzde kadınlar hemen bütün tanı gruplarında psikiyatriyle temas kurmaya daha açık bir tutum göstermektedirler. Bunun sosyolojik nedenleri olabilir).
Dissosiyatif amnezi:
Önemli kişisel bilgilerin sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak biçimde anımsanamamasıdır. Hastada bu durumu açıklayan organik bir bozukluk yoktur. Kişisel yaşantılara ilişkin normalde bilinçli zihne çağrılabilen anı grupları elde edilememekte ya da geçici olarak elde edilse bile bilinçte tam olarak tutulamamaktadır. Bazı anı, duygu ve düşünceler ya da büyük anı grupları ve bunlarla bağlantılı duygulara erişilememektedir. Amnezi sıklıkla ağır bir psikososyal stres sırasında başlar. Dissosiyatif amnezi genellikle ani başlar ve biter. Ancak, yavaş başlangıç (genellikle başağrısıyla birlikte ya da olmaksızın gelişen hafif bir bilinç sislenmesini izleyerek) ve yavaş iyileşmeler (zaman içersinde anı parçaları ortaya çıkar) de gözlenebilir. Sıklıkla genelleşmiş bir amnezi ardından daha sınırlı bir amnezi durumuna geçilir. İyileşme sıklıkla kendiliğinden olur. Çoğu vaka görünürde tamamen iyileşir, ama özellikle stres etkenleri devam ediyorsa yinelemeler görülebilir.
Fiziksel-nörolojik ve ruhsal muayene, EEG ve gereken ek tetkikler (beyin görüntüleme yöntemleri, toksikolojik testler vb.) yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda başta kafa travması ve epilepsiye bağlı olmak üzere organik kaynaklı ruhsal bozukluklar, diğer dissosiyatif bozukluklar, ve temarüz dikkate alınmalıdır. Çoğu hasta yakını organik kaynaklı ruhsal bozukluklarla gelen hastalarda da çeşitli stres etkenleri tanımlar ve bu bilgiler yanıltıcı olabilir. Bu bakımdan ayırıcı tanıda öyküden çok fiziksel muayene bulguları ve ruhsal gözleme önem verilmelidir. Hastanın genç ve organik risk etkenlerinden (arterioskleroz, hipertansiyon vb.) uzak bir kişi olması, tablonun çok ani başlaması, belirtilerden hemen önce ortaya çıkan belirgin bir stres etkeninin bulunuşu, belirtilerin kendiliğinden ya da çevreden uzaklaştırma ile hızla düzelmesi dissosiyatif bozukluk yönünde düşündürür. Entoksikasyona bağlı durumlar toksik maddenin alındığının gösterilmesi ile anlaşılır.
Dissosiyatif füg
Kişi kendisini birden nasıl geldiğini bilmediği bir yerde bulur, aradan geçen sürede olanları hatırlamamaktadır. Dakikalar, saatler, ya da günler sürebilen böyle bir füg dönemi sırasında her zamankinden farklı bir kimlik edinmiş gibi davranır, karmaşık işlevleri yerine getirebilir ve çevresindekilerce durumundaki olağandışılık farkedilmeyebilir.
Dissosiyatif füg tipik olarak kısa sürer. Saatleri ya da günleri kapsayabilir, kısıtlı bir ölçüde de olsa seyahat görülür. Ender olarak aylarca sürebilir ve binlerce kilometrelik seyahatler olabilir. İyileşme genellikle uyku ardından ani olur.
Genellikle bir psikososyal stres etkeni ile bağlantılı olarak meydana gelir. Savaş,doğal ve toplumsal afetler sırasında olabilir. Öyküde kişisel reddedilme, kayıplar, başarısızlıklar, evlilik sorunları ve parasal sıkıntılar görülebilir.
Fiziksel-nörolojik ve ruhsal muayene, EEG ve gereken diğer ek incelemeler yapılır. Ayırıcı tanıda organik kaynaklı ruhsal bozukluklar (epilepsi, entoksikasyon vb.) ve diğer dissosiyatif bozukluklar dikkate alınır. Organik sendromlarda kişilik değişikliği görülebilir, fakat karmaşık bir seyahat ya da başka bir kimlik edinilmesine raslanmaz. Dissosiyatif füg öncesinde bilinçte sislenme olur ve bu durum organik kaynaklı bir tabloyu akla getirebilir. Organik vakalar EEG’de yavaşlama ya da başka bulgular gözlenerek ayırdedilebilir. Temporal lop epilepsisinde dissosiyatif fenomenler ya iktal olaylarla bağlantılıdır ya da interiktal disforiye karşı savunma olarak oluşur. Epilepsiye bağlı füglerde motor fenomenler ve seyahat genellikle basit özelliktedir, işlevsel gibi gözükse de stereotipiktir ve yeni bir kimlik edinmeyi içermez.
Dissosiyatif amnezide amaçlı bir seyahat görülmez, ancak dolaşma ve hedefi görece belirsiz bir seyahat görülebilir. Yeni bir kimlik edinilmez. Dissosiyatif kimlik bozukluğunda ise değişik zamanlarda tekrar tekrar ortaya çıkan ve iç bütünlük, devamlılık gösteren kimlikler vardır. Dissosiyatif kimlik bozukluğunda bir dizi olay, semptomatik davranışlar ve kimlik sorunlarına ilişkin öykü çocukluğa kadar uzanırken fügde kimlik sorunlarının başlaması fügün başlaması iledir. Temarüz ile ayırıcı tanı zordur. Uzun süreli gözlem, hipnoz ve sodyum amobarbital görüşmesi yararlı olabilir.
Depersonalizasyon bozukluğu
Kişi kendisine yabancılaştığı duygusu içersindedir. Gerçek olmama, yaşıyor gibi olmama ya da bedenin bazı parçalarının ayrılması ve değişmesi, ya da kendi vücuduna dışardan bakma, ya da robot gibi olma biçiminde anlatılır. Kişi ellerinin, ayaklarının değiştiğini, kendisini tanıyamadığını söyleyebilir. Bu kişiler o sırada duygularını ya da yaşadığını hissedememekten de yakınabilir. Bu yaşantılar bir kaç saat süren ve yineleyen epizodlar biçiminde olabileceği gibi devamlı da olabilir. Devamlı olduğunda kişi davranışlarını, düşüncelerini kendisine ait değilmiş gibi hisseder. Ancak böyle bir şeyin gerçekte olamayacağını bilir ve bu durumdan büyük rahatsızlık duyar.
Depersonalizasyonun fizyolojik ya da anatomik bir bozukluktan kaynaklanabileceği, ruhsal travma karşısında beynin önceden biçimlenmiş bir yanıtı olarak ortaya çıkabileceği düşünülmüştür. Psikanalitik kuramlar depersonalizasyonu acı veren ya da çatışmalardan kaynaklanan duygulara karşı savunma olarak nitelendirirken, başka bazı yazarlar kişinin gözleyen ve katılan kendiliğinin birbirinden ayrılması olarak açıklamıştır. Depersonalizasyon hem normallerde, hem de psikiyatrik bozukluğu olanlarda görülebileceği gibi yaşamı tehdit eden durumlar ve ağır stres karşısında geçici olarak da oluşabilir.
Ayırıcı tanıda akut anksiyete nöbeti, ruhsal travma sonrası stres bozukluğu, depresyon, obsessif bozukluk, hipokondriyaklık, şizofreni, sınırda kişilik bozukluğu, madde kullanım bozuklukları, epilepsi, organik hastalıklar ve ilaç yan etkilerinin dikkate alınması gerekir. Depersonalizasyon başka bir psikiyatrik bozukluğun bir belirtisi olarak da görülebilir. Temporal lop epilepsisinde depersonalizasyon benzeri yaşantılar ortaya çıkabilir, ancak bunlar organik kökenli olduğundan dissosiyatif bozukluk sayılmazlar.
Dissosiyatif psikoz:
Davranış, düşünce, duygulanım ya da bilişsel işlevlerde akut olarak ağır bir bütünlük kaybının ortaya çıktığı, gerçeği değerlendirmenin bozulabildiği, dissosiyatif doğalı ve kısa sürede tam iyileşen, çevresel etkenlerin yol açtığı bir psikozdur.
Hasta genellikle acil olarak başvurur. Tablo saatler, günler ya da en çok bir kaç hafta sürer. Üzücü bir olay ya da çevresel etkenlerle çok yakından ilgili olarak ani biçimde başlar, gelip geçici ve sınırlı ölçüde düşünce akışı bozukluğu, işitsel ve görsel varsanılar, sanrılar, depersonalizasyon, olağan dışı davranışlar görülür. Özellikle regressif belirti olarak adlandırılan çocuk gibi davranma, dışkı ve idrarını bırakma gibi durumlar dikkati çeker. Duygulanımda uçarılık, manik kamçılanma, yönelim bozukluğu görülebilir. Katatoni olabilir. Klinik görünüm hızlı değişmeler gösterebilir. Hastanın bu karmaşık ruhsal duruma rağmen aralıklı olarak iletişime oldukça açık olduğu gözlenir. Genellikle kısa süreli hospitalizasyonla ve nöroleptik ilaçlar kullanılmaksızın yatışır. Kalıcı belirti bırakmadığı düşünülür.
Dissosiyatif psikozun ruhsal travma kökenli bir bozukluk olduğu tezi giderek kabul görmektedir. Ülkemizde kadınlarda çoğu zaman ağır evlilik sorunları, geniş aile içersinde cinsiyet ve yaşa bağlı rol hiyerarşisinin yol açtığı baskı ortamı dikkati çeker. Öykü derinleştirildiğinde çocukluk çağı tacizleri ve ihmal gibi travmatik unsurların erken gelişim dönemlerinden itibaren varlığı dikkati çeker. Erkeklerde askerlik ve cezaevi koşullarında ender olmadığı bilinmektedir.
Ayırıcı tanıda şizofreni, mani, delirium ve kısa reaktif psikoz dikkate alınmalıdır. Histerik psikozun şizofreniform bir psikozla ayırıcı tanısı önemlidir, en güvenilir ayırıcı tanı yöntemi uzun süreli izlemedir. Ayırıcı tanıda süre kadar bozukluğun dissosiyatif doğada olduğunun gösterilmesinin de önemli olduğu vurgulanmıştır. Bu amaçla hipnozdan yararlanılabilir. Hastanın ruhsal durumunda ani değişiklikler olması, anlam verilmesi güç görünen ifadeler yanında zaman zaman açık ve rahat iletişim kurulabilmesi, hastanın kimi zaman çocuk kimi zaman erişkin gibi konuşması biçiminde ayrı kimlik durumlarının varlığını düşündürecek gözlemlerin olması, duygulanımda yüzeysellik ve küntlük olmaması histerik psikozu akla getirmelidir. Dissosiyatif psikoz tanısı konulan hastalarda altta yatan bir kronik karmaşık dissosiyatif bozukluğun olup olmadığı araştırılmalıdır.
Genellikle hospitalizasyon yolu ile çevreden uzaklaştırma ve destekleme gerekir. Hastanın stabil bir duruma gelmesi beklenirken güncel stres etkenleri, travmatik ortamın devam edip etmediği araştırılmalı ve gerekirse buna yönelik önlem alınmalıdır. İlaç tedavisinin özgül bir yararı yoksa da palyatif olarak anksiyolitikler, sedatifler ve nöroleptikler kullanılabilir.
Altta yatan dissosiyatif kimlik bozukluğu gibi bir kronik karmaşık dissosiyatif bozukluğun var olup olmadığı incelenmelidir. Dissosiyatif kimlik bozukluğu için “tanı penceresi” oluşturan böyle bir durumda alter kişiliklerin tanınması ve ilişki kurulması, gerekirse bunlardan bazıları ile kontratlar yapılması hastanın stabilleşmesini hızlandırır. Yardımcı tedavi yöntemi olarak hipnozdan yararlanılabilir.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu
Dissosiyatif kimlik bozukluğunun temel belirtileri bellek ve kimlikle ilgilidir. Kendi içinde sürekliliği olan, öznel olarak ayrı fakat birbirinin yerini alabilen kişilik durumları ya da kimlikler aynı kişide birlikte varlığını sürdürmektedir. Birbirine entegre olmayan bu kişilik durumları zaman zaman belirli işlevleri yüklenmek üzere etkin olurlar. Bu durumdan kaynaklanan yineleyici amneziler tabloya eşlik eder.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu, beklendiğinin aksine, örtülü bir tablodur. Tanıya çoğunlukla ikincil belirtiler üzerinden ve dolaylı yoldan ulaşılır. Bu bozukluğun çok sayıda değişik klinik görünümünün olması ikinci güçlük nedenidir. Bozukluğun gidişinin dalgalı olması ve bir dönem (tanı penceresi) açıkça gözlenen belirtilerin başka bir zamanda gözlenememesi de tanı koymayı güçleştirir.
Hastalar klinisyenin karşısına kimlik değişiklikleri ya da amnezilerden yakınarak gelmezler. Bozukluğun ikincil belirtilerinden oluşan semptom profilinin bulunduğunun saptanması ile tanıya yaklaşılır. Ruhsal muayene sırasında kişilik değişimi (“switching”) fenomeninin gözlenmesi ve amnezilere tanık olunması tanıyı kesinleştirir. İlk görüşmelerde saptanamayan amnezilerin ve alter kişilik durumlarının uzun bir zaman sonra izleme süreci
içersinde kendilerini belli etmeleri sık görülen bir durumdur.
Putnam’a göre alter kişilik, bilincin süregiden bir afekt, sınırlı bir davranış repertuarı ve bir dizi duruma-bağımlı anıyla birlikte bir kendilik duygusu (beden imajı dahil) çevresinde organize olmuş ileri derecede ayrılaşmış durumlarıdır. Kluft ise şöyle tanımlar: Ayrılaşmış kendilik durumları, yani (alter) kişilikler mental içerik ve işlevleri seçici olarak harekete geçirme (görece stabil ve süregiden) örüntülerinin mental odaklarıdır. Sözkonusu mental içerik ve işlevler rol alma ve rol oynama boyutlarıyla açıkça davranışa dökülebilir. Bunlar intrapsişik, kişilerarası ve çevresel uyaranlara duyarlıdırlar; kendi kimlik ve düşünce yapısı hissine sahiptirler, düşünce süreci ve eylem başlatma kapasiteleri vardır. Her biri zihnin bir parçası olarak değil, zihnin değişik bir örgütlenme biçimi olarak anlaşılmalıdır. Alter kişilikler bütünün bir parçası olmaktan çok değişik örüntüler olarak düşünüldüğünde sayılarının neden çok fazla olabildiği daha iyi anlaşılır. Genellikle bir hastada bir kaç gelişkin alter kişilik ve çok sayıda fragman bulunur. Bazı fragmanlar sadece bir duyguyu ya da bir anıyı taşır, bunların ortaya çıkışı bir “flash-back” tarzında olur.
Geleneksel olarak alter kişilik diye adlandırılan bu antiteler yineleyici biçimde denetimi alırlar ve algıladıkları kendilik kavramı ve temsili doğrultusunda davranırlar. Bu antitelerden bazılarının psikofizyolojik ölçümlerde farklı ve ısrar eden bulgular verdikleri yönünde bazı ön çalışmalar vardır. Bu kişilikler belirgin olarak farklı ses, aksan, kelime haznesi, yüz ifadesi, hareket özellikleri, sağ-sol el seçimi, allerji, semptom, gözlük numarası, psikolojik test bulgusu, beyin perfüzyonu ve ilaç yanıtı gösterebilir. Kendilerinin algıladıkları yaş, etnisite, cinsiyet, köken ve fiziksel özellikler çok farklı olabilir. Tercihleri, önem verdikleri değerler, amaçlar, anılar farklı olabilir. Farklılıklarını ayrı giysiler kullanma, farklı çevrelerde ilişki kurma ve bireysel ilgileri izleme yolu ile yaşama dökmeye çalışabilirler. Ancak ayrılıklarını sürdürme ve farklı eğilimlerini gerçekleştirmeye verdikleri önem farklı olabilir. Hasta gündelik yaşamının büyük bölümünü genellikle depressif duygular içersinde olan ve içinde bulunduğu ruhsal durumun sonuçlarına katlanan "evsahibi" kişiliğiyle geçirir, hekime genellikle bu durumuyla gelir.
Klasik dissosiyatif kimlik bozukluğu ile alter kişiliklerin açıkça ve kendi başlarına ortaya çıktığı tablolar anlaşılır. Tipik dissosiyatif kimlik bozukluğu ise alter kişilikler arasında kesişim fenomenleri, eşbilinçlilik ve birlikte etkin olma (koprezens) gösterir. Giderek anlaşılmıştır ki ayrı kişilik durumları tam denetimi alma dışında birbirlerini de etkileme yoluna başvurmakta ve görünürde denetimi almış görünen kişilik aslında bir diğerinin emrinde davranır olabilmektedir. Günümüzdeki vakalar sıklıkla bir düzineden fazla kişilik göstermekte ve bunlardan yalnızca bir bölümü çevre ile uzun süreli ve karmaşık ilişkiler kurmaktadır.
Alter kişilikler arasındaki kesişimler ve etkileşimler hastayı rahatsız eden ve yakınmasına konu olan klinik belirtilere yol açar. Değişik alter kişiliklerden kaynaklanan mesajlar hasta tarafından işitsel varsanılar olarak duyulur. Hasta kendisinin içinde birden çok kişinin bulunduğunu hisseder. Davranış, düşünce ve duygularının hangilerinin kimden kaynaklandığını değerlendirmekte zorluk çeker. Bu durum çok sayıda Schneider belirtisine yol açar. Evsahibi kişilik zihnine düşünce ve duygular sokulduğunu, kendi duygularının başkaları tarafından oluşturulduğunu, başkaları tarafından yönetildiğini hissedebilir. Değişik kişilere ait sesler onun davranışlarını eleştirir, davranışları ve düşünceleri hakkında yorumlarda bulunur, düşüncelerini okur. Dissosiyatif kimlik bozukluğu hastaları bu fenomenleri gerçek olarak yaşar fakat bu yaşantıları üzerinde ek olarak sanrı geliştirmezler. Tüm varsanılar ve etkilenme yaşantıları alter kişiliklerin etkinlikleri ile açıklanabilir niteliktedir. Şizofreni hastalarında ise Schneider fenomenlerinin yaşantıdan çok birincil düşünce bozukluğu niteliği taşıdığı gözlenir. İlgili alter kişiliğin füzyona uğraması ile bağlantılı Schneider belirtisinin ortadan kalktığı görülür.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu hastaları sınırda kişilik bozukluğunun bir çok belirtisini gösterirler. Bu nedenle salt deskriptif bir değerlendirme ile bir çok dissosiyatif kimlik bozukluğu hastası sınırda kişilik bozukluğu tanısını da alır. Ancak kendine fiziksel zarar verme, impulsiflik, öfke patlamaları gibi bir çok belirti alter kişiliklerin etkinlikleri nedeniyle oluşmaktadır ve ilgili alter kişiliğin füzyona uğraması sonucunda ortadan kalkar.
Çok sayıda somatik yakınma dile getirilir. Bunlar kimi zaman bir somatizasyon bozukluğu tanısını gerektirecek sayıdadır. Bunlar içersinde başağrısı en sık görülenlerden biridir ve genellikle kişilik değişimi anlarında ya da bir alter kişiliğin denetimi almak için bir diğerini zorladığı anlarda başlar. Konversiyon belirtileri sıktır, bazı dissosiyatif kimlik bozukluğu hastaları dirençli ve ağır konversiyon belirtileri ile başvurabilir. Bedenin bazı bölgelerinde hissedilen ağrı ya da başka fiziksel duyumlar, konversiyon belirtileri geçmişte yaşanmış bir cinsel ya da fiziksel tacizin oluşturduğu somatik bellek ile özgül biçimde bağlantılı olabilir. Hiç bir şey yapmadan, boş gözlerle bakarak geçirilen zaman dilimleri olarak görülen “trans” halleri gözlenir.
Bir çok hasta duyu ötesi algı yaşantıları tanımlar. Deja vü, telepati, geleceği görme, eşyaları düşünce ile hareket ettirme, içine cinlerin ya da başka varlıkların girmiş olması, reinkarnasyon yaşantıları bunlara örnek gösterilebilir. Bu kişiler arasında tarikatlara katılanlar rastlanır. Böyle bir ruhsal bozukluk bulunduğunu bilmeyen hastalar içersinde nbazıları bu yaşantılarını folklorik inançlarla açıklar ve tıp dışı tedavicilere başvurur.
Bu fenomenlerin yanısıra öyküde çocukluk çağı tacizlerinin saptanması ile tüm klinik profil ortaya konulmuş olur. Ancak bir çok vakada çocukluk çağı travmalarına evsahibi ya da bazı alter kişilikler açısından dissosiyatif amnezi gelişmiştir, ya da bu tür yaşantıların bir bölümü için bu durum geçerlidir. Buna karşın bu gibi hastalarda daha başlangıçtan itibaren bir travma sonrası stres bozukluğunun kimi belirtilerine rastlanabilir: “Flash-back” yaşantıları, kabuslar, aşırı uyarılmışlık, uyku bozuklukları gibi. Tedavi sürecinde amnezilerin azalması ile birlikte bu belirtilerin arttığı ve giderek tam bir travma sonrası stres bozukluğunun ortaya çıktığı görülebilir.
Alter kişilikler koruyucu-kollayıcı, persekütör, intihara eğilimli, karşı cinsten ve çocuk yaşta gibi çoğu dissosiyatif kimlik bozukluğu hastasında ortak olan kimi özellikler gösterirler. Bazı alter kişilikler ise yaşanmış olan ve diğer kişilik durumlarının amnezik olduğu çocukluk çağı travmasına ilişkin bilgi, anı, düşünce, duyu ve duyguları içerirler. Kendisini insan olmayan, cin ya da benzeri bir varlık olarak tanımlayan alter kişiliklere de rastlanır. Tüm bu alter özellikleri gündelik yaşamda ve psikiyatrik görüşmede kendini belli edebilir. Alter kişiliklerden bazılarının etkinliğine bağlı olarak kendine fiziksel zarar verme, intihar girişimi ve agressif davranış görülebilir. Alter kişilik tanımına uyacak denli gelişkin olmayan fragmanlar kimi zaman az sayıda düşünce, duygu ve anıdan bileşik olabilir ki bu gibi antiteler denetimi aldıklarında ilk bakışta sadece bir “flash-back” ten ibaret oldukları izlenimini verebilirler.
Başka bir varlığın kişinin bedenine egemen olması ya da girmesi (posesyon) olarak düşünülen durumlara bir çok kültürde rastlanmıştır. 18. yüzyıl sonlarına dek Batı toplumlarında bir çok kişi böyle fenomenler göstermiştir. Bu insanların o çağın paradigmaları uyarınca posesyona uğradıkları düşünülmüş ve kültürün onayladığı egzorsizm türleriyle tedavi edilmeye çalışılmışlardı. Dinsel açıklamalar yerini ilk dinamik psikiyatriye bıraktığında posesyon durumlarının altında yatan ruhsal yapılar ve ifade ettikleri mental çatışmalar birden ortadan kalkmadılar. Onları tanımlamak üzere bugün dissosiyatif kimlik bozukluğu denilen durum ve benzerleri bilimsel yazına girdiler. Dissosiyatif kimlik bozukluğu posesyon sendromlarında görülen bir dizi mental yapıya laik bir açıklama getirmektedir. Posesyon durumlarının hala kabul gördüğü ve öznel yaşantı ve çatışmaların ifadesinin sınırlandığı toplumlarda (başka yerde dissosiyatif kimlik bozukluğunun doldurduğu psikopatolojik boşluk orada zaten bulunmadığından) dissosiyatif kimlik bozukluğuna rastlanmaz.
Posesyon durumları (altta yatan bir psikozun işareti olarak ortaya çıkan posesyon sanrıları bu gruptan sayılmaz) günümüzün dissosiyatif kimlik bozukluğu ile izomorftur ve fenomenolojisindeki ayrıntılara bağlı olarak dissosiyatif kimlik bozukluğu, füg ya da başka türlü adlandırılamayan dissosiyatif bozukluk çerçevesinde tanı almaları gerekir. Posesyon durumları geleneksel olarak ikiye ayrılır. Somnambulistik posesyonda kişi kendi olma bilincini aniden yitirir ve içine girmiş olan varlık olarak konuşur, tekrar bilincini kazandığında ötekinin söylediklerini ve yaptıklarını hatırlamaz. Lusid posesyonda ise kişi kendisini bilir, fakat bir başka antitenin varlığının farkındadır ve ona karşı kontrol mücadelesi vermekte, ancak zaman zaman ortaya çıkmasını engelleyememektedir. Günümüzün dissosiyatif kimlik bozukluğu bu iki türün çeşitlemelerini içerir.
Dissosiyatif kimlik bozukluğunun çocukluk çağı ruhsal travmaları ile ilişkili olduğu en güvenilir biçimde ortaya konulmuştur. Günümüzde dissosiyatif kimlik bozukluğu çocukluk çağı kötüye kullanımına bağlı kronik ve karmaşık bir travma sonrası dissosiyatif psikopatoloji olarak kabul edilmektedir. Şimdiye dek yayınlanan vaka serilerinde başta aile içi olmak üzere çocukluk çağında cinsel, fiziksel, emosyonel taciz ve ihmale yüksek oranlarda rastlanmıştır.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu etiyolojik açıdan bir son ortak yol olarak görülmelidir. Kluft dört faktör kuramından söz etmiştir. Buna göre dissosiyatif kimlik bozukluğu dissosiyasyona biyolojik yatkınlığı olan kişilerde (faktör 1) oluşur: Bu durum hipnozabilite, iktal ve paraiktal fenomenler, psikososyal stres etkisiyle nörolojik gelişimde aksamalar, durum ya da duyguduruma bağlı öğrenme örüntüleri ya da nörotransmitter/reseptör farkları, ya da bunların bir kombinasyonu ile oluşur. Diğer uyum/savunma kapasitelerini aşan yaşam olayları (faktör 2) bu kişilerin dissosiyatif kapasitelerini harekete geçirir. Kişilikler biçiminde gelişen dissosiyatif yanıt kişiye ve travmatik mobilizasyonun oluştuğu gelişim dönemine özgü nitelikler (faktör 3) gösterir. Bu nitelikleri içinde yaşanan kültür, toplum ve aile de belirler. İşte bu çocuklar içersinde uğradıkları yaralanmayı gideremeyenler (faktör 4) dissosiyatif kimlik bozukluğu geliştirirler, bunda sonraki travmalara karşı korunmama ve önemli ilişkilerinde yeterli olumlu yaşantının olmaması gibi durumlar rol oynar.
Bildirilen serilerin % 75-90‘ı kadındır. Ancak bu durum kadınların çocukluk çağı tacizine daha sık uğradıkları anlamına gelebileceği gibi erkek hastaların psikiyatrik tedaviye başvurmaktan çok doğrudan adli sisteme girdikleri anlamına da gelebilir, çünkü adölesan vaka serilerinde bu orantı bu denli büyük değildir. Dissosiyatif kimlik bozukluğu aynı ailede çok sayıda kuşakta ve kardeşler arasında da görülür.
Dissosiyatif kimlik bozukluğunun iyatrojenik olarak meydana geldiği öne sürülmüştür Buna karşın bu bozukluğun bütün klinik özelliklerinin her hangi bir müdahele ile oluşturulabileceği ve sürdürülebileceği yönünde bir kanıt yoktur.
Fiziksel/nörolojik ve ruhsal muayene, EEG yapılmalıdır. Dissosiyatif kimlik bozukluğu hastalarının gösterdikleri belirtiler nörotik, sınırda, psikotik ve organik olmak üzere çok sayıda kategoriyi akla getirir. Gerçek anlamda komorbidite olabileceği gibi dissosiyatif kimlik bozukluğu hastaları sadece görünürde (deskriptif olarak) olmak üzere çok sayıda psikiyatrik bozukluğun ölçütlerini de doldurarak fenokopi oluşturabilirler. Sık olarak birlikte görülen bozukluklar konversiyon bozukluğu, somatizasyon bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, sınırda kişilik bozukluğu, depresyon ve madde kullanım bozukluğudur.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu hastaları açıkça hissettikleri pek çok belirtiyi ancak sorulduğunda anlatır, belirtilerden bir çoğu eğer sorulmamışsa hasta tarafında ifade edilmeyebilir. Hastaların bir çoğu içinde başka kişilerin bulunduğunu ifade eder. Onların isimlerini, yaşlarını sayar, bir bölümünün seslerini kafasının içinde fakat net olarak duymaktadır. Bunlardan bazıları tarafından yönetildiğini belirtebilir. Başağrısı, bayılmalar, psödopsikoz, amnezi, füg, depersonalizasyon ve derealizasyon yaşantıları, somatizasyon ve konversiyon belirtileri, düşünce akışında bozukluk ve duygulanımda sığlık/küntlük olmaksızın kafanın içinden geldiği belirtilen işitsel varsanılar bu bozukluğu klinisyenin aklına getirmelidir. Bunların bir kaçının bir arada bulunması ise çok daha anlamlıdır. Böyle bir hastada diğer belirtiler ve ayrıca trans halleri, hayal kurma ve farklı alterlere ait belirtiler sorulmalıdır.
Bu hastaların öykülerinde genellikle başarısız tedaviler ve çok sayıda değişik psikiyatrik tanı dikkati çeker. Görüşme içersinde kısa süreli unutmalara, ses, konuşma ve hareket özelliklerinde dalgalanmalara dikkat etmelidir. Hastaya unutkanlığının olup olmadığının sorulması inkar ya da konfabülasyon nedeniyle bilgi sağlamayabilir. Hastalar genellikle kendilerini yabancı yerlerde bulduklarını ya da kendilerine uymayan etkinliklerde bulunduklarını anlatmaya isteksizdirler. Dolaylı sorular daha iyi tolere edilir. Başkaları başka isimle çağırıyorlar mı? Sanki insanlar hastaya bilinmedik bazı faktörlerden etkileniyormuş gibi davranıyorlar mı? Açıklanamayan yetenekler ortaya çıkıyor mu? Var olanlar yok oluyor mu? Hasta sık sık yalan söylemekle suçlanıyor mu? Kişisel eşyaları arasında nasıl ve nereden geldiğini bilmediği şeyler buluyor mu? Kendisini nasıl geldiğini bilmediği yerlerde buluyor mu? Kendisini çok iyi tanıyormuş gibi davranan tanımadığı kişilerle karşılaşıyor mu?
Klinik görünümün özelliklerine bağlı olarak şizofreni, depresyon, sınırda kişilik bozukluğu ve temporal lop epilepsisi ayırıcı tanıda gündeme gelebilir. Temel özellik hastanın değişken ayrı kimlikler göstermesi ve amnezi dönemlerinin ya da zaman çarpıtmalarının varlığıdır. Bu iki belirtiyi birlikte ve yineleyici biçimde gösteren tek antite dissosiyatif kimlik bozukluğudur.
Şizofrenik bozukluğa özgü affektif yüzeysellik, küntleşme dissosiyatif kimlik bozukluğunda görülmez. Dissosiyatif kimlik bozukluğu nöroleptik ilaçlarla tedaviye iyi yanıt vermez. Yanlış tanı alarak uzun yıllar nöroleptik ilaçlar kullanmış dissosiyatif kimlik bozukluğu hastalarına zaman zaman rastlanır, bu hastalarda beklenen ağırlıkta kişilik yıkımı gözlenmez. Dissosiyatif kimlik bozukluğunda işitsel varsanılar kafa içersinde duyulur ve sorulduğunda görüşmeciye yanıt verdikleri hasta tarafından ifade edilir.
Çoğu hastada evsahibi kişilik çok sayıda depressif yakınma dile getirir. Ancak genellikle aynı görüşme içersinde dahi bir alter kişiliğin öne çıkması ile depressif bulgular kaybolur. Ek olarak depresyon tanısı konulabilmesi için depressif belirtilerin alter kişiliklerin çoğunda görülmesi koşulu aranır. Bu koşul karşılanmadığında antidepressif ilaç tedavisi yararlı olmaz.
Temporal lop epilepsisinde dissosiyatif belirtiler görülebilir. Ancak bu belirtiler bir dissosiyatif kimlik bozukluğunun tam klinik profilini karşılamaktan çok uzaktır. Bu nedenle ayırıcı tanıda bir güçlükle karşılaşılmaz. Yapılaştırılmış görüşme çizelgeleri aracılığıyla dahi bu iki hastalık birbirinden güvenilir biçimde ayrılabilmektedir. Bir dissosiyatif kimlik bozukluğu hastasında epilepsi bulunduğu takdirde her iki tanıyı da birlikte koymak gerekir.
Dissosiyatif kimlik bozukluğunun etiyolojisinde yer alan travmatik yaşantıların izleri uyku bozukluğu, kabuslar, “flash-back” yaşantıları biçiminde dağınık belirtilerle kendini gösterir. Hasta genellikle travmatik yaşantılarına amneziktir. Ancak bu yaşantılarının bilincinde olan ve açık olarak travma sonrası stres bozukluğu gösteren hastalara da rastlanır.
Sınırda kişilik bozukluğu olan hastalarda deskriptif belirtiler karakteristik ego zayıflığı ve ilkel savunmalardan köken alan ve duygudurum, kendilik imgesi ve kişilerarası davranışta kendini gösteren instabiliteyi yansıtır. Dissosiyatif kimlik bozukluğunda ise aynı belirtiler kişiliklerin yer değiştirmelerinden ya da aralarındaki etkileşimden kaynaklanır. Hastanın sınırda kişilik bozukluğunun ölçütlerine uyması dissosiyatif kimlik bozukluğu tanısını dışlamaz. Sınırda kişilik bozukluğu ölçütlerinin çok sayıda alter kişilik için ayrı ayrı geçerli olduğu görülmedikçe dissosiyatif kimlik bozukluğu hastası bir sınırda kişilik bozukluğu vakası olarak kabul ve tedavi edilmemelidir.
Evsahibi kişiliği sıkıştırmakta olan bir alter kişilik panik nöbetlerine neden olabilir, çocukluk çağı travmasını taşıyan bir alter kişiliğin kendisini kirli hissederek sürekli yıkanmak istemesi obsessif kompulsif bozukluk olarak görünebilir, hala eski zamanda yaşadığını sanan ve kendisini beş yaşında hisseden bir çocuk kişilik zaman zaman egemen olduğunda hastanın yönelimi bozulabilir, hep aç olan bir başka çocuk kişiliğin sürekli yemekle ilgilenmesi yeme bozukluğu görünümünü verebilir. Bütün bu durumların ortak özelliği alter kişilik etkinliğinden kaynaklanmaları ve ilgili sendromlara yönelik tedavilerle değil ancak dissosiyatif kimlik bozukluğuna özgü tedavi ile iyileştirilebilmeleridir.
Projektif testler dissosiyatif kimlik bozukluğuna özgü bulgular ve travmatik kökenli ruhsal bozukluklarda görülen özgül tepkiler dikkate alınmadığı sürece ayırıcı tanıda geçerli ve güvenilir biçimde kullanılamaz. Buna karşılık özbildirime dayalı Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeği (DES) ve DDIS ya da SCID-D gibi yapılaştırılmış klinik görüşme çizelgeleri belirti tarama ve tanı amacıyla başarıyla kullanılmaktadır. Bu ölçek ve çizelgeler Türkçe’ye de çevrilmiş ve ilk ikisinin geçerli ve güvenilir olduğu Türkiye’de de klinik ve normal denek grupları üzerinde gösterilmiştir .
Dissosiyatif kimlik bozukluğunun etkili tek tedavisi kişilik durumlarını tanıyıp kabullenen ve bunların ayrılmasına yol açan ruhsal süreçleri tersine çevirmeyi hedefleyen, yaşanılan travma üzerinde çalışan bir psikoterapidir. Bu tedavi uzun ve acı dolu olabilir. Kişiliklerin birleşmesi (füzyon) yolu ile entegrasyona ulaşılmasının yararlı olduğu izleme çalışmaları ile gösterilmiştir, ancak bazı vakalarda kişilikler arasında çatışmanın azaldığı bir düzeyle de yetinilebilir. Dissosiyatif kimlik bozukluğunun psikoterapisi sırasında bir çok yöntem birlikte kullanılır. Dissosiyatif psikopatolojiyi etkileyen bir ilaç henüz bilinmemektedir. Anksiyolitikler ve sedatifler palyatif olarak kullanılabilir. Birlikte depresyon bulunduğunda antidepresanlardan yararlanılır. Nöroleptiklerden yarar umulmadığı gibi durumu kötüleştirebildiğine ilişkin gözlemler vardır. Antiepileptiklerin etkisi gösterilememiştir. Çeşitli ilaçlar farklı alter kişilikler üzerinde değişen etkiler yapabilir.
Dissosiyatif kimlik bozukluğu psikoterapisi üç evreden oluşur: Alter kişilik yapısının tanınması, travmatik yaşantıların ele alınması ve entegrasyon. Tedavi güven ve güvenlik sağlanarak başlar. Tanı konulduğunda hastaya bildirilmelidir. Hasta ancak bu şekilde tedavinin amacını ve yapılanları kavrayabilir. Bundan sonra terapist alter kişiliklerle iletişim kurabilir duruma gelmelidir. Bunun sağlanamaması ya da bozulması tedaviyi ciddi biçimde güçleştirir ve komplikasyonlara yol açar. Alter kişiliklerin konuşulanları “dinleme” açısından konumları farklıdır ve görüşmelerde bu durumun dikkate alınması önem taşır Bazıları tam denetimi almadıkları dönemlerde de görüşmeleri izlerken, bazıları doğrudan kendilerine yöneltilmemiş mesajları “almazlar”. Önceden spontan ya da çeşitli iç ve dış uyaranlara bağlı olarak meydana gelen kişilik değişimleri (“switching”) tedavi sürecinde terapistin kontrolünde olarak ve görüşme içinde gerçekleşir ve kolaylaşır. Terapist alter kişiliklerin ve fragmanların her birine, önem farkı gözetmeksizin eşit saygı göstermelidir. Çoğu terapist, özellikle hastanın kendisine ve başkalarına zarar vermemesi konusunda olmak üzere kişiliklerle kontrat yapar. Ancak hastanın genel olarak muhatap alınarak kontrat yapılması ile tam denetimi alan bir kişilikle kontrat yapılması arasında büyük fark vardır. Her bir kişiliğin oluşumu, öyküsü ve sistemdeki yeri anlaşılmalıdır. Bu evrede kişilikler arasında iletişim cesaretlendirilmelidir.
Bir çok hastada abreaksiyon,deneyimleri paylaşma, alterlerarası empati ve uzlaşma sonrasında kişilikler kendiliğinden birleşirler (füzyon). Genellikle birleşmenin bir ritüelle (imgeleme yolu ile kolaylaştırılması yerinde olur) yapılması uygun düşer. Hasta entegre olma sürecinde iken dissosiyasyondan farklı başetme mekanizmaları da geliştirmek durumundadır. Hasta var olan destek sistemlerini ve sosyal ağları da kullanmayı öğrenmelidir. Ortaya çıkan bilgilerin üzerinde çalışılan uzun bir dönem ve tedavi sonrası kontrol görüşmeleri de gereklidir. Bu süreç altı ay ile bir kaç yıl arasında sürebilir.
Başka türlü sınıflandırılamayan dissosiyatif bozukluk
Bu kategori belirli bir dissosiyatif bozukluğun ölçütlerini doldurmayan fakat bu bozukluklara özgü belirtilerin görüldüğü tabloları kapsar.Dissosiyatif kimlik bozukluğu konusunda son zamanlarda artan ilgi temelde dissosiyatif kimlik bozukluğu ile aynı yapıyı paylaşan fakat tam olarak şekillenmemiş vakaların da daha çok farkına varılmasını sağlamıştır. Bu vakalar dissosiyatif kimlik bozukluğu ölçütlerini dolduracak denli iyi tanımlanmış ve ayrı ikinci bir kişilik durumunun olmadığı ya da ek kişilik durumlarının hiç bir zaman denetimi almadığı tablolardır. DSM-IV’de dissosiyatif kimlik bozukluğu tanısı için şart koşulan amnezinin olmadığı fakat bir dissosiyatif kimlik bozukluğunun tüm diğer belirtilerinin görüldüğü durumlar (eşbilinçli dissosiyatif kimlik bozukluğu) da bu kategoriye girmektedir. Böyle bir durumda denetimi alan değişik ve kendisini yaş ve cinsiyette bilen bir çok alter kişilik olabilir, fakat birbirlerinin her yaptığından haberdardırlar. Bir alterin evsahibi kişilik öldüğünde kendisinin yaşamaya devam edeceğini savunması “ayrı olma”ya örnek oluştururken, bir alter kişiliğin kendisini diğer cinsiyetten ve değişik yaşta algılaması farklılığa örnektir. Birbiriyle özdeş fakat birbirinin yaptığını hatırlamayan alterlerden oluşan bir bileşim de olabilir. Kimi zaman alter durumlar sadece fragmanlardan (örneğin tek bir düşünce ya da duygudan, ya da bunların sınırlı bir kombinasyonu) ibaret olur ki farklılık, ayrılık ve amnezi koşulları yerine gelse de dissosiyatif kimlik bozukluğu tanısı gerçekleşmez.
Depersonalizasyonun eşlik etmediği derealizasyon durumları, Ganser sendromu, değişmiş bilinç durumları, baskı altında kalma (“beyin yıkama”) sonucu oluşan kimi durumlar başka türlü adlandırılamayan dissosiyatif bozukluk kategorisine katılan diğer tablolardır.
neler yasadim neler....
Yorum